SEPSIS-新进展和抗生素使用PPT课件

.,1,SEPSIS新进展和抗生素使用,.,2,SEPSIS已高度重视死亡率无明显减少20%70%发病率仍不断增加2倍，4倍临床治疗无革命性突破重大威胁和挑战,达摩克利斯之剑,.,3,EpidemiologyandmicrobiologyofsepsisinmainlandChinainthefirstdecadeofthe21stcentury,InternationalJournalofInfectiousDiseases.2015,31:914,.,4,SEPSIS定义不断更新,1991,1904,初级认识,SEPSIS1.0(ACCP/SCCM),Sepsis（INF+SIRS)SeveresepsisSepticShock,SEPSIS2.0(ACCP/ESICM/SCCM/ATS/SIS),2001,symptom+signs标准复杂未广泛应用,2016,organdysfunctionassociatedwithinfection,SEPSIS3.0(ESICM/SCCM),.,5,脓毒症新定义：Sepsisislife-threateningorgandysfunctioncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfection.感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。,脓毒症休克新定义：Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular/metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.脓毒症的组成部分，表现为循环和细胞/代谢异常，足以显著增加死亡率。,.,6,sepsis-relatedorganfailureassessment（SOFA),脓毒症新的诊断标准：SOFA2分（ICU）qSOFAR22,GCS13，SB100mmHg（非ICU,快速床旁)脓毒症休克新的诊断标准：积极容量复苏后，需要血管收缩药维持MAP65mmHg,血乳酸2mmol/L,.,7,SEPSIS治疗指南不断完善,2012,2002,2003,2008,.,8,对SEPSIS本质认识，只看到冰山一角,SIRS，SIRS,.,9,SEPSIS不仅仅是炎症根本问题：内稳态紊乱，功能障碍,.,10,SIRS能说再见吗？NO对感染产生的适应性反应，无损伤性存在，但不作为SEPSIS诊断标准在发生炎性风暴同时，激活人体靶向免疫SEPSIS新定义中宿主反应失调包含了炎症反应的失衡,.,11,全身炎症反应综合征（SIRS）促炎介质：TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素等代偿性抗炎反应综合征（CARS）抑炎介质：IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-受体、TGF-、NO单核细胞HLA-DR表达率30%可诊断失代偿性炎症反应综合征（MARS）持续性炎症、免疫抑制及高分解代谢综合症（PICS）,炎症反应的几个概念,.,12,免疫抑制,免疫失衡,早期MOD,.,13,SURGICALINFECTIONS,2016,17(2):167,PICS是MOF新的表现形式,JAdvNutrHumMetab.2015,1(1):19,.,14,PICS标准,.,15,PathogenicMicrobesinfection,dysregulatedhostresponse,septicshockMODS,acutestage,PersistentInammationImmunosuppressionCatabolism,PICS,SEPSIS:存在持续炎症反应、免疫、代谢失衡,MitochondriaCoagulationImmuneEndotheliumMicrocirculation,dysfunction,Excessiveinflammation,Immunesuppression,Immunesuppression,Imbalance,organdysfunction,.,16,CritCareMed2014;42:771780,.,17,CD4、CD8T淋巴细胞变化,CD4、CD8T淋巴细胞随着脓毒症的发展，逐渐减少,CritCareMed2014;42:771780,.,18,IL-6逐日减少（7.8pg/ml/day）IL-10逐日增加（4pg/ml/day）,CritCareMed2014;42:771780,炎症介质IL-6和IL-10的变化,.,19,炎症-凝血回路是SEPSIS发展的重要环节,关键的5个环节：1.内毒素诱导2.炎性介质释放3.内皮细胞损伤4.凝血功能障碍5.组织氧化应激缺血损伤,.,20,CritCare2010;5(suppl2):S7-S12,炎症和凝血，天生一对，不可分割,.,21,.,22,SEPSIS:微循环功能失调,CCM2009;37:291-304,KeyPoint,.,23,CriticalCare2006,10:221,Healthyvolunteer,Sepsis,Completestasis,Stasis/highflow,.,24,1.为什么如此多的药物及治疗方法对SEPSIS无效？SSC指南还管用吗？2.有无新的有效治疗策略？3.未来在增加SEPSIS救治成功机会上能做点什么？,NewStrategiesforEffectiveTherapeuticsinCriticallyIllPatients.JAMA.2016;315(8):747-748.,脓毒症新定义和诊断标准是优化临床诊治的必然要求，能否推动治疗策略上的新思考？,.,25,SEPSIS是一个病理生理极为复杂的综合症如何早期诊断和评估宿主的反应性十分重要可用的实验室诊断和床旁诊断炎症的评估免疫的评估凝血的评估内皮细胞功能的评估微循环的评估,新的思考,.,26,炎症对传统凝血相关检测的影响ACT延长抗凝血酶减少D-二聚体升高纤维蛋白降解产物(FDP)升高纤维蛋白原升高,.,27,炎症的评估全血细胞纤维蛋白原CRPACTPCTTNF-、IL-1、IL-6、IL-4、IL-10内毒素,.,28,免疫的评估淋巴细胞总数单核细胞HLA-DRCD4、CD8、CD4/CD8,.,29,内皮细胞功能评估游离血栓调节蛋白sTM游离组织因子sTF游离E选择素循环内皮细胞多糖包被,.,30,发生脓毒症后1-3天。数周之后（PICS）。,Immunosuppressioninsepsis:anovelunderstandingofthedisorderandanewtherapeuticapproach.LancetInfectDis.2013March;13(3):260268.,趁“”,脓毒症死亡高峰,.,31,ApplicationofAntibioticPharmacodynamicsandDosingPrinciplesinPatientsWithSepsis.CriticalCareNurse，2016，l36（2）：22,抗生素治疗,32,重症感染患者除原发感染部位，其他器官也可出现功能障碍,GottsJE,etal.BMJ.2016May23;353:i1585.,肺炎球菌肺炎所致脓毒症休克重症患者的器官衰竭情况,大叶性肺炎合并ARDS,凝血病、胆汁淤积,肠道屏障受损,制动、肌肉分解代谢、肌病,血脑屏障受损、谵妄、脑病,心肌抑制+低SVR=心输出量高/正常，分布性休克,免疫细胞凋亡、免疫抑制,急性肾损伤,骨髓抑制、血细胞减少,小动脉扩张，全身血管阻力降低,33,肾脏在重症感染中常常受累,脓毒症是ICU患者发生急性肾损伤（AKI）的主要原因。据悉，45-70%的AKI与脓毒症有关,DoiK.JIntensiveCare.2016Mar23;4:17.,AKI的病理生理学,缺血,毒性损害,微循环衰竭低氧,活性氧线粒体功能障碍细胞凋亡,直接肾小管损伤,炎症反应,细胞因子、Toll样受体、高迁移率族蛋白B1白细胞激活,内皮功能障碍凝血,34,合并肾脏损伤的脓毒症预后更差,脓毒症相关性AKI（SA-AKI）与非脓毒症性AKI或单纯脓毒症相比，结局显著更差,AlobaidiR,etal.SeminNephrol.2015Jan;35(1):2-11.,35,肾功能改变还可影响抗生素的清除,许峰,etal.实用儿科临床杂志.2012;27(18):1384-6.佑航标,etal.中国现代药物应用.2016;10(5):283-5.,影响肝脏及胃肠道转运体活性和代谢酶，影响非肾消除,肾脏清除率,药物半衰期药物消除,血药浓度,感染性休克早期和脓毒症高动力阶段，肾小球滤过率增加，清除加快,多数情况下，休克显著降低肾小球滤过率增加，导致清除率下降,.,36,肾,肾小球滤过,肾动脉,肾毒性(肾小管上皮细胞的坏死),阻断,肾毒性抑制剂有机阴离子游离抑制剂,Carbapenem的排泄,美平(MEPM),亚胺培南(IPM)+西司他丁(CS)帕尼培南(PAPM)+倍他米隆(BP),美平,肾小管上皮细胞排泌,.,37,美平在肝肾功能不全时的应用,在肝功能不全时不需调整剂量。成年人在肾功能不全使用美平的建议剂量,PediatrInfectDisJ16:2631997,不同类型的感染，成人的标准剂量从0.5-2.0g，儿童的标准剂量20-40mg/kg,专家认为内酰胺类药物治疗威胁生命的重症感染时，应维持TMIC时间达66%-100%9部分研究显示，对于耐药菌感染，当内酰胺类药物TMIC时间达90%-100%时可获得杀菌效应9,延长碳青霉烯TMIC时间可获得更好的疗效37,治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案TMIC是评估碳青霉烯类药物PK/PD的重要参数，延长TMIC时间可获得更好的疗效37,9.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):78578737.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-75,R9P785C1Par1L13-17p786C2Par1L3-5,R37P2Par1L2-3Par2L2-4,.,39,25C时，美平与生理盐水配伍后，可保持24小时效价在90以上。延长点滴时间，美平的给药方法：连续24小时静脉点滴先给与负荷量，然后再把24小时的量应用静脉泵连续输入。延长点滴时间同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体，点滴时间延长至3小时,.,40,美平简明处方资料,通用名：注射用美罗培南适应症：成人和儿童由单一或多种对美罗培南敏感的细菌引起的感染：肺炎（包括院内获得性肺炎）、尿路感染、妇科感染（如子宫内膜炎和盆腔炎）、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症。经验性治疗，对成人粒细胞减少症伴发热患者，可单独应用本品或联合抗病毒药或抗真菌药使用。美罗培南单用或与其他抗微生物制剂联合使用可用于治疗多重感染。用量：肺炎、尿路感染、妇科感染（如子宫内膜炎）、皮肤或软组织感染，每8小时给