肝功能异常诊断思路ppt课件

.,肝功能异常诊断思路,.,肝功能检查的意义,肝脏生物化学试验俗称肝功能试验。是判断有无肝脏损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。,.,常用项目,血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、-谷氨酰转肽酶(GGT)、胆红素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原时间(PT)等,.,共识的形成（2010版）,为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物化学试验，中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请有关临床及检验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论，形成了常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识,.,一、影响因素及注意事项,在留取标本的过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响；在检测过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异；在不同个体存在性别、年龄及人体质量指数等因素的差异；在同一个体存在检测时间及是否进行剧烈运动等生理或病理学因素的影响。,.,举例,夜餐加班、熬夜暴饮暴食饮酒药物剧烈运动对化验结果可能造成或多或少的影响,.,樊代明院士,.,粪隐血试验的纠纷,身边的故事,.,诊断与评价要慎重,因此，对于无明显临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异常者，通常不能仅凭1次检测结果就作出诊断或急于进一步作各种检查。临床医师应全面采集患者的相关临床信息，并与实验室技师充分沟通，以作出恰当的评价。,.,控制误差与差错,为保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检验的全过程进行质量控制。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立完善的肝脏生物化学试验质量检验保证体系，确保实验室和相关临床科室之间、不同实验室之间的无缝衔接，从而控制可能出现的各种误差甚至差错。,.,送检与检验,临床科室应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并严格按照操作规程采集、运送和储存标本。检验科应定期进行系统校正(包括仪器、试剂及分析方法等)、质量控制，建立合适的参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发送报告。,.,应注意的问题,1肝功能检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问一般3d。2应加强检测质量控制，以保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限(ULN)的1O20。3宜分别设立成年男性和女性的肝功能正常值范围。对儿童及6O岁以上人群的肝功能正常值范围也最好有所区别。4所有异常肝功能结果均必须结合临床表现进行解释。,.,应注意的问题,5对于偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝功能结果异常，应适时重复检测。6当仅有单项肝功能指标轻度异常或高度怀疑实验室检查有误时，应及时重复检测。7当有2项以上肝功能指标出现异常，或某项指标反复或持续异常时，患肝病可能性很大。,.,表1转氨酶轻度(5ULN)至中度(15ULN)升高的可能病因肝源性非肝源性ALT更明显AST更明显急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、酒精性肝病溶血EB病毒、巨细胞病毒感染等)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎肝硬化肌病药物性中毒性肝损害NAFLD甲状腺疾病自身免疫性肝炎、NAFLD剧烈运动血色病、肝豆状核变性、a1-抗胰蛋白酶缺陷巨酶注：巨酶(macroenzymes)系AST或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性的稳定升高。巨酶主要见于IBD、类风关、SLE、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨AST或巨ALT通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查。,.,恢复时间有别,急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转氨酶水平需数周至数月恢复正常。而在缺血性肝损害(低血压、心律失常、心肌梗死、出血)的患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平在达到高峰之后的24h之内可下降5O或以上，7d后可降至正常(各科会诊)。转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆管阻塞解除后2448h内显著下降。急性胰腺炎也可伴有肝功能异常。,.,对于转氨酶升高2ULN的患者，如患者无症状，Alb、PT和Bil水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理。,.,推荐意见：,1血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般情况下，ALT反映肝损害的灵敏度高于AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和(或)AST活性升高。,.,推荐意见：,2“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正常值上限水平。是否修订ALT和AST的ULN，目前尚难统一意见（我院最近将40改为50）。3在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有利于缩小鉴别病因诊断范围。,.,推荐意见：,4对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急性肝损害病程观察和(或)病因鉴别。5ASTALT比值升高有助于诊断酒精性肝病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。6依据完整的病史、体格检查和选择性实验室和(或)影像学检查，可以诊断出大多数肝胆疾病或肝外疾病。,.,.,其他原因引起的肝病,自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗体检测血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检测肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、24h尿铜、肝活检组织铜染色或定量乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测a-l抗胰蛋白酶缺陷：血清a-1抗胰蛋白酶浓度、a1抗胰蛋白酶表型检测甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、T3、T4水平等检测肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验,.,血清ALP和GGT,血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可达到正常的23倍，并在分娩后持续升高数周。14岁以前的儿童及婴幼儿血清ALP水平高于成年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可达成人的3倍。高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。,.,血清ALP和GGT,血清ALP升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。大约75%长期胆汁淤积患者的血清ALP显著升高(4XULN)。血清ALP轻度升高(3ULN)对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。动态观察血清ALP活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小；若血清Bil逐渐升高，而ALP不断下降提示病情恶化。,.,导致单项ALP升高或以ALP升高为主的病因很多，可见于：结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转移性肝癌；,.,肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、胃溃疡；肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤；药物，如苯妥英钠。,.,GGT,分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上。升高主要见于肝胆胰疾病。GGT的临床价值在于它有助于判断ALP升高的组织来源，因为GGT活性在骨病时并不升高。血清GGT水平升高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、急性心肌梗死后等疾病状态。,.,推荐意见：,1排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。2GGT和ALP同时显著升高，强烈提示ALP升高来源于肝胆疾病。3血清ALP明显升高提示胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。4单项ALP升高或以ALP升高为主可见于多种情况，需要结合转氨酶、血清Bil、GGT等指标进行综合分析。,.,.,关于胆红素,由于肝脏清除Bil的能力具有较强的储备，故TBil不是评价肝功能异常的敏感指标。即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清Bil浓度亦可正常。TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大。,.,但其大致规律为：,一般程度的溶血很少能使血清Bil值超过5ULN(855mmolL)；肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管的恶性梗阻所致血清Bil浓度低；在病毒性肝炎患者中，血清Bil浓度越高，经组织学证实的肝细胞损害越重、病程越长。,.,在酒精性肝炎患者，血清Bil浓度超过5ULN是预后不良的表现；在原发性胆汁性肝硬化，Bil水平持续升高提示预后不良；肝功能衰竭患者血清Bil常较高，且呈进行性升高，每天上升1ULN，达到或超过1OULN；也可出现Bil升高与ALT和AST降低的所谓“胆酶分离”现象。,.,将TBil升高分为DBil升高和IBil升高，有利于鉴别诊断。当TBil升高15ULN，DBilTBil8ULN；ALT或AST5ULN，持续2周以上；ALT或AST3XULN，并且TBil2ULN或INR1.5；ALT或AST3ULN，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多。,.,2对于血清转氨酶升高达到25倍ULN的无症状者，建议4872h复查ALT、AST、ALP、TBil，以观察变化趋势；初始每周复查23次，如果异常肝脏血清生物化学指标稳定或下降，则可改为12周1次，直至恢复正常。,.,(四)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),1如果能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶学(ALT、AST和GGT)轻度升高最常见的原因。,.,2NAFLD患者血清转氨酶通常处于正常范围内或仅轻度升高，ASTALT比值小于1。有效控制体重可使转氨酶水平降低。但随肝纤维化进展，血清转氨酶亦可逐渐下降，并且ASTALT比值可大于1.3。因此，不能简单地把ALT水平下降作为NAFLD好转的有效标志。,.,3建议每6个月监测ALT、GGT、ALP、血脂以及空腹和餐后血糖等指标，每年复查肝脏超声。病程长的老年NAFLD患者尚需定期监测肝癌和动脉硬化相关指标。,.,(五)酒精性肝病1ALT、AST升高但通常小于10倍ULN，ASTALT2对酒精性肝病的诊断有一定意义。此外，血清GGT升高是识别酒精性肝损伤的良好指标。,.,2禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内可基本降至2倍ULN以下。禁酒后GGT活性亦可明显下降，但恢复较慢。,.,3戒酒是防治酒精性肝病的根本措施。酒精性脂肪肝戒酒48周后其肝组织学改变可明显恢复，但酒精性肝纤维化和肝硬化恢复较慢。可根据病情每13个月进行肝脏生物化学试验。,.,(六)自身免疫性肝炎,1典型肝生物化学异常为ALT、AST明显升高，可伴有不同程度的血清Bil升高，ALP和GGT正常或轻度升高。若ALP大于正常2倍或GGT大于5倍ULN，需考虑是否与原发性胆汁性肝硬化重叠。,.,2血清转氨酶水平高于10ULN者，或血清转氨酶水平高于5ULN同时血清球蛋白水平高于正常值上限至少2倍，是免疫抑制治疗的适应证。3治疗目标是以单用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗达到血清生物化学缓解(ALT正常)，然后尝试逐渐停药。但治疗应答不完全或停药后有复发者，需以最低剂量的泼尼松或硫唑嘌呤维持生物化学缓解。,.,4通常以治疗后血清转氨酶变化判断病变活动，以PT和血清Alb判断肝脏合成功能，以血清球蛋白或IgG水平判定免疫抑制效果。,.,5一般治疗初期(12个月)每24周监测1次；病情稳定者，每l3个月监测1次。若血清转氨酶水平升高至3ULN应考虑复发。采用激素治疗者需同时监测血糖、血脂等，采用免疫抑制剂治疗则需监测血常规。6停药后应每13个月定期监测血清转氨酶、Bil、Alb、PT和球蛋白水平，以及时发现复发。,.,(七)原发性胆汁性肝硬化（PBC）,1多有血清ALP升高2ULN或GGT升高5ULN以上，血清抗线粒体抗体-M2阳性。2血清ALT和AST水平多为正常或轻度升高，一般不超过5ULN。如果患者的血清ALT和AST水平明显升高，则需进一步检查以除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病。3血清Bil(主要是DBil)升高是PBC患者较晚期的表现，与低Alb血症和PT延长一样，均是预后不良的指标。,.,4建议每3个月监测ALT、Bil、ALP、GGT等，每6个月复查腹部超声和AFP。5PBC患者首次确诊时即应筛查有无食管胃底静脉曲张及骨质疏松(骨密度测定)。如已有静脉曲张和骨密度异常，建议每年复查1次；如首次确诊时不存在则之后每隔2年复查1次。,.,(八)肝癌,对于肝癌患者的肝功能监测尚无明确的循证医学资料，而且随着不同治疗阶段，肝功能不断变化，监测间隔也需不断调整。一般根据临床经验采取如下的监测方案。,.,1对于