快通道手术麻醉管理-外周神经阻滞合喉罩麻醉.ppt

,上海交通大学附属第六人民医院麻醉科W.Jiang,快通道手术麻醉管理-外周神经阻滞复合喉罩麻醉,快通道麻醉适应证,骨科手术,普外科手术,四肢创伤、修复术,髋、膝关节置换术,关节镜手术,乳腺手术,腹股沟斜疝修补术,血管外科手术,其他手术,妇科手术,腹腔镜手术,其他手术,甲状腺手术,麻醉方法,神经阻滞神经阻滞+喉罩全麻(保留自主呼吸)神经阻滞+深度镇静,麻醉药物,罗哌卡因浓度：0.375%0.5%单次剂量神经束：20-30ml单个神经:5-10ml(坐骨神经：20ml),麻醉程序,超声引导下神经阻滞（准备室）,喉罩麻醉（手术室）,麻醉恢复（复苏室）,神经阻滞方法选择,上肢手术肌间沟+腋路臂丛阻滞下肢手术膝关节以上：腰丛+坐骨神经(Labat点)阻滞腰丛+骶丛阻滞膝及膝关节以下：股神经(隐神经)+坐骨神经(腘窝上)阻滞,神经阻滞方法选择,胸部(壁)、肩胛区手术胸椎旁阻滞胸椎旁阻滞+臂丛神经阻滞上腹部手术TAP:经腹横筋膜平面阻滞下腹部手术髂腹下/髂腹股沟神经阻滞腹直肌后鞘阻滞,喉罩麻醉诱导,静脉诱导吸入诱导静吸复合诱导喉罩的置入,喉罩麻醉静脉诱导,剂量：Propofol2.5-3.5mg/kg喉罩置入的最佳时机药代学脑内药物浓度峰值临床评估下颌松弛、呼吸暂停、推动下颌反应消失,喉罩麻醉静脉诱导,技术要点一次性给药剂量要足麻醉深度要够置入时机掌握要准给药速度宜缓,Pro+Sevo静吸复合诱导（高龄患者适用）,Propofol可以抑制气道反射，但抑制呼吸循环功能导致低血压和呼吸暂停的发生率增加EurJAnaesth2002,19:371-5.Sevo对气道刺激轻微，能够维持血流动力学稳定并保持自主呼吸，但是sevo诱导下颌松弛度不够，影响喉罩插入的成功率AnesthAnalg1999,88:908-12.,喉罩麻醉维持,神经阻滞+吸入麻醉呼气末吸入麻醉药物浓度不能0.6MAC,自主呼吸优点不要求有高度有效的气道密封应用吸入麻醉易于调节麻醉深度胃胀气的风险减少缺点有效气体交换效率低不能使用肌松剂阿片类药必须小剂量使用手术时间长会出现呼吸疲劳,喉罩麻醉呼吸管理,自主呼吸适应证,2h左右手术、麻醉深度要求不高不需要肌松剂复合周围神经阻滞,自主呼吸管理要点,静脉诱导尽可能减少对呼吸的抑制Sevoflurane+fentanyl维持呼吸窒息期间可辅助呼吸或压力控制呼吸不能减浅麻醉加快自主呼吸的恢复术中根据RR滴定fentanyl的用量容许性高碳酸血症：PETCO255-60mmHg,LMA喉上隔离，不必进行口咽部吸引粗暴吸引会激发气道保护性反射，破坏喉罩的气道和口咽部的密闭性如果有大量分泌物影响通气，吸引管不应超过喉罩密闭口,喉罩麻醉苏醒过程-吸引,深麻醉状态下拔除避免气道保护性反射降低胃食管反流的风险清醒状态下拔除正确管理，气道保护性反射不明显喉罩比面罩更容易维持气道通畅优势：手得到解放、方便维持气道通畅、呼末气体监测、清除口腔分泌物、保护气道,喉罩麻醉苏醒过程,清醒状态下拔除喉罩,呼之睁眼，指令性张口喉罩部分放气或不放气（一般不需吸引分泌物）牙垫同时拔除发生咬管应等患者不咬管时拔除,深麻醉状态下拔除喉罩,维持麻醉深度：0.7MAC自主呼吸恢复侧卧位有利于避免拔除后呼吸道梗阻喉罩部分充气拔除,快通道手术麻醉优点,保留自主呼吸的喉罩全麻复合神经阻滞麻醉,安全,高效,便捷,舒适,安全,血流动力学稳定,呼吸生理干扰轻微,并发症相对较少,高效,神经阻滞麻醉在麻醉准备室完成,从开始诱导至置入喉罩约5分钟,入手术室，连接监护设备即开始麻醉诱导,接台迅速,便捷,麻醉维持只需打开挥发罐即可,术后疼痛轻微,术后咽喉疼痛头痛不适少,苏醒期烦躁发生率低,缓解患者紧张情绪,舒适,与椎管内麻醉相比之优势,尿潴留头痛、腰痛硬膜外血肿紧张焦虑情绪降低平面过高导致血流动力学不稳定早期下床活动术后镇痛,与气管插管全麻相比之优势,术后镇痛术