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参保人员市外住院治疗审批表 医审表九 No: 年 月 日 姓 名性 别年 龄人员类别身份证号码所在单位医疗保险编号家庭住址病历摘要：确（拟）诊病种： 医师签名：就诊医院：收治科室及电话：身份证复印件粘贴处：（所住医院确认盖章）专管员意见及签名：用人单位意见： （盖章） 年 月 日医疗保险中心意见： （盖章） 年 月 日注1：此表一式二份，医保中心、用人单位各一份。注2：市外住院注意事项附表后。市外住院注意事项 一、长期异地居住的参保人员因病需住院治疗时，应选择已备案登记的县级以上的市外定点医院，并按规定办理审批手续。因急救、抢救而入院治疗的，也应于1周内补办审批手续。 二、审批表中的病历摘要由经治医生填写，所在医院医保科确认病人身份后盖骑缝章，审批表寄回或传真给单位，由医保专管员签署意见，单位加盖公章，然后交医保中心批准。住院期间，病人应请医生尽量使用基本医疗保险药品目录内的药品。出院时，应复印住院病历并索取住院费用总清单。 三、住院前及出院后的门诊检查费自付，门诊和药店的购药费用自付。病人出院后的当月或次月的110日，由单位医保专管员持病人的保险证和IC卡、审批表、出院证、住院病历复印件、住院费用收据和费用总清单，到医保中心报销费用。 四、医保中心对未按规定时间办理市外住院审批手续，或出院3个月未报销的费用，将不予受理其费用票据；医保中心定期或不定期对部分长期异地居住的参保人员及住院情况进行调查，对参保人员将保险证转借他人冒名就医和虚报冒领报销费用的，除追回冒领
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