新生儿窒息复苏后监护与管理.ppt

新生儿窒息复苏后的监护与管理,复苏后的监护与管理,监护：复苏后的新生儿应在NICU继续监护，密切观察13天；加强保暖与护理；早期诊断和治疗并发症；预防与治疗感染；复苏后的转运。,一、监护,生命体征：呼吸、心率、血压等观察皮肤颜色监测体温：每46小时查一次肛温及环境温度观察重要脏器的症状、体征实验室检查：血气、血红蛋白、红细胞压积、血糖、电解质及肾功能等必要时摄X线照片、做头颅B超等,新生儿重症监护病房,二、加强保暖与护理,置患儿于暖箱或辐射保暖台上保暖，保持适中温度（neutraltemperature）又名中性温度。成人的适中温度：2530新生儿的适中温度：3335,远红外线开放式抢救台,婴儿保暖箱,二、加强保暖与护理,不同出生体重健康新生儿的适中温度BW暖箱温度353433321.0kg初生10d内10d以后3W以后5W以后1.5kg初生10d内10d以后4W以后2.0kg出生2d2d以后3d以后2.5kg初生2d2d以后,二、加强保暖与护理,新生儿伺服控制时上腹部温度BW温度1.0kg36.91.5kg36.72.0kg36.52.5kg36.32.5kg36.0,二、加强保暖与护理,加强呼吸管理，及时清理呼吸道分泌物。保证营养供应：如无并发症应在1/2h内吸吮母亲乳头，尽早开奶。有并发症者可延迟开奶。6h内不能胃肠喂养时，应静脉补充葡萄糖溶液60ml/kg.d，速度68mg/kg.min。,三、早期诊断和治疗并发症,窒息的主要并发症脑损伤：65.3%肾损伤：42.9%肺损伤：37.4%心肌损伤：33.3%胃肠损害：5.4%,缺氧缺血性脑病（HIE）,临床诊断依据,（一）有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，如脐带胎盘异常、母亲严重妊高症及产程延长等。（二）有严重的宫内窘迫，如胎动明显减少，胎心变慢（160次/分），羊水被胎粪污染度以上。,临床诊断依据,（三）初生时有窒息，尤其是重度窒息，Apgar评分1分钟3分，5分钟5分；或经抢救10分钟后开始有自主呼吸；或需用气管内插管正压给氧人工通气达2分钟以上者。,临床诊断依据,（四）生后不久（12小时内）出现异常神经症状：意识障碍：过度兴奋（易激惹，肢体或下颌颤抖，自发动作增多，睁眼时间长，凝视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷。肌张力改变：肌张力增强、减弱或松弛。原始反射异常：拥抱反射过分活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。,临床诊断依据,（五）病情较严重时可有惊厥或频繁发作惊厥，因脑水肿可出现囟门张力增加或前囟饱满。,临床诊断依据,（六）重症病例出现脑干受损，表现呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭症状，瞳孔缩小或扩大，对光发射迟钝甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。,临床诊断依据,（七）HIE应注意与产伤性颅内出血、宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形鉴别。,临床分度,项目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软或间歇性肌张力增强拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无无或缩小不对称、扩大或光反射消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后兴奋症状24小大多一周末症病死率较高，多在一周内死时内最明显、状消失，10天亡，存活者症状可持续数3天内逐渐消后仍不消失者周，多有后遗症。失、预后好可能有后遗症,影像学检查,明确HIE病变部位及范围；确定有无合并颅内出血和出血类型；动态检查对评价预后有一定意义。不同病程阶段影像检查不同：一般生后3d内以脑水肿为主，同时检查有无颅内出血；检查缺氧缺血性损伤以510d为宜；34周后检查对判断预后有参考价值。,治疗,“95”攻关项目HIE治疗协作组提出了HIE的治疗方案，强调综合治疗，并主张早期治疗、适当治疗、新生儿期后治疗。,早期治疗,概念：指24h内，最多不超过48h开始治疗理由：宫内病理生理改变生后继续加重NC坏死和凋亡在HIBI后数小时即发生内容：三个支持：维持血气和PH在正常范围维持心率、血压在正常范围维持BS在正常高值5.0mmol/L三个对症：止惊、降ICP、消除脑干症状,适当治疗,概念：HIE治疗措施很多，但不完善，或有害，目前公认的最基本、最重要的五点治疗，即为适当治疗。内容：保持呼吸道通畅，避免缺氧及高碳酸血症；维持血压及组织灌注，避免血压波动；控制惊厥和脑水肿；维持水、电解质平衡，维持血糖正常，限制入量；在有指征情况下使用特殊药物。,新生儿期后继续治疗,指征：CT或MRI异常（脑室周围白质软化或基底节损伤仍未消失）；膝键反射亢进，踝阵挛阳性；核磁共振频波（MRS）有异常波形。用药：神经营养因子（NNF）脑活素（丽珠赛乐）疗程：继续治疗23月，直到神经症状、影像学及EEG完全恢复正常。,缺氧缺血性心肌损害,发病率：占重度窒息婴儿的41.4%，是窒息后48小时内死亡的最主要病因病理：心室腔扩大心肌广泛空泡变性、坏死心脏乳头肌缺血性坏死心肌缺血病情可逆，发展至心肌坏死则预后不良,临床表现,窒息复苏后即有青紫、呼吸增快、皮色苍白、哭声弱；心音低钝同时伴有心率减慢，应高度怀疑缺氧性心肌损害；约1/3患儿于胸骨左缘3-4肋间或剑突下听到级收缩期杂音，系三尖瓣关闭不全引起，病情好转时消失；轻症：上述症状1W内消失重症：若未经积极治疗，约60%死于生后3d内,心电图检查,典型改变为T波低平或倒置，ST段移位，Q波异常；2个以上导联有上述改变，可诊断；重症患儿约30%可见心律失常，以室性早搏、束支传导阻滞和室上性心动过速多见；也可见典型节段性心肌梗死图形。,其他辅助检查,胸片：心影扩大，肺血管充血超声心动图：房室扩大，异常房室瓣膜返流，心肌收缩功能降低血清酶活性：经产道分娩婴儿血清酶（CPK、LDH、AST）活性均增高。窒息婴儿活性更高，不能反映心肌损害程度血清CK-MB同功酶50U/L对诊断心肌损害有参考价值,治疗,限制液体入量，防止低血糖血管活性药：多巴胺，多巴酚丁胺1-6-二磷酸果糖250mg/kg，bid，静脉滴入，连用3-5d，有效率达90%。该药能从细胞分子水平改善心肌细胞代谢，增加心肌收缩力，使心脏排血量增加纠正心律失常，有休克时可用纳络酮,肾功能损害,发生率：44%-67%，根据检测方法不同临床表现尿少1ml/kg.h连续24小时无尿0.5ml/kg.h正常：93%于24小时内排尿生后48小时无尿可考虑急性肾衰尿中有蛋白(+-+),管型镜下血尿,肾功能检查,尿2微球蛋白增高，最敏感尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高，很敏感尿视黄醇结合蛋白（RBP）升高血尿素氮（BUN）7.14mmol/L，肌酐88.4umol/L，提示急性肾衰尿少，加上述任一项肾功能异常即可诊断为肾损害,胃肠道损害,胃-食管返流发生率增高呕血，胃粘膜弥漫性点状溃疡胃肠激素释放减少，血胃动素、胃泌素含量均降低胃肠蠕动障碍，X线胸片可见“白腹”,坏死性小肠结肠炎,多见于窒息小早产儿，与局部肠道感染，肠壁粘膜缺血，NO生成减少，肠粘膜高渗性损伤有关早期临床表现：腹胀、胃潴留增加，呕吐，体温不稳，呼吸暂停，发生在出生后3-10天，腹部平片肠道充气典型临床表现：便血、呕血，腹胀更重，代酸，血小板减少，休克，腹部平片可见肠壁囊样积气,NEC的治疗,禁食：轻症禁食5-7天，重症10天以上禁食期间，给静脉高营养抗生素：头孢哌酮，头孢曲松静脉滴入，大便培养金葡菌或表皮葡菌生长用万古霉素，也可同时用灭滴灵控制厌氧菌感染有休克表现，及早抗休克治疗请外科会诊，及早发现手术指征，及时手术治疗,四、预防与治疗感染,指征对复苏时给予气管插管及正压通气给氧抢救的患儿，疑有感染可能者；羊水混浊或胎粪污染者；孕母胎膜早破或有感染性疾病者。,五、新生儿转运,院内转运负责医生立即与儿科或新生儿科医生联系，并介绍病情。由产房或手术室转