鱼骨图分析法在护理工作中的应用PPT课件.ppt

鱼骨图分析，主讲人程建群，鱼骨图分析，1.1953年日本管理大师石川老师使用了一种非常方便有效的原因分析方法，叫做“鱼骨图”也叫“石川图”。2.鱼骨图是发现问题“根本原因”的一种方法。它也可以被称为“因果图”。鱼骨图在质量管理中应用广泛。3.鱼骨图分析法提倡头脑风暴法，即通过头脑风暴和发挥群体智慧，从不同角度找出问题的所有原因或组成部分的会议方法。4.鱼骨图有四个原则：不批评，自由奔放，越多越好，自由驰骋。现场控制操作、测量、鱼骨图分析、现场控制操作、不干胶输液、法律法规、技术操作标准、程序、贮存要求标准、仓储检验标准、操作人员要求、人员培训、人员考核、仓储期间材料检验、仓储后材料贮存、仓储后环境温度和湿度、仓储后环境温度和湿度、作业期间环境温度、交付后材料贮存条件、使用期间材料条件、高温、常温、低温、高湿度、正常湿度、低湿度。 高温、常温、低温、高湿、正常湿度、低湿度、使用后患者体表的温度和湿度、教学实际操作、书写实际操作、粘度监测、鱼骨图：在夏季和冬季的使用、鱼骨图可以帮助我们找出问题的根本原因。 ”。这让我们扪心自问：为什么会出现这个问题？什么？让项目团队关注问题的原因，而不是问题的症状。可以专注于问题的实质，而不是问题的历史或不同的个人观点。”。作为一个团队，努力收集和解决复杂的问题。”。找出问题或情况的所有原因，并找到根本原因。”。分析问题原因之间的关系。”。采取补救措施并采取正确的行动。”。鱼骨图分析头脑风暴研讨会1。让所有成员表达他们的意见，尽可能全面地找出所有可能的原因，而不仅仅是他们能够完全控制或正在执行的内容。应该从行动的角度而不是从思想和态度的角度来分析人的原因。2.专注于目标，想象尽可能多的目标。3.主张独立思考，表达自己的观点。4.鼓励聪明地使用和改进他人的想法。5.禁止批评和评论，提倡言论自由，任意思考，说你知道的一切，说你能说的一切。6.所有参与者都是平等的，所有想法都被记录下来。7.不要强调个人成就，把群体的整体利益放在首位，创造一个民主的环境。8.不要阻碍新的个人想法的产生，激励个人去追求更多更好的想法。鱼骨图分析，鱼骨图使用步骤找到要解决的问题；把问题写在鱼骨的头上。员工一起讨论问题的可能原因，并找出尽可能多的问题。将同样的问题分组，并在鱼骨上做标记。根据不同的问题，征求每个人的意见，总结正确的理由。拿出任何问题，研究为什么会出现这样的问题。要回答这个问题，问为什么？这样，至少会问五个级别(连续五个问题)。当你达到第五个水平，认为不可能继续下去时，列出这些问题的原因，然后列出至少20个解决方案。鱼骨图分析，分析要点： (1)。在确定主要原因(主要骨骼)时，现场操作通常从“人机材料方法循环”开始，管理问题通常从“人员和地面物体”层开始，应根据具体情况确定。(2)主要原因必须用中性词来描述(不是好的或坏的)，而中间和次要原因必须用价值来判断(例如，坏的)；(3)头脑风暴时，所有可能的原因都应该尽可能彻底地找到，而不仅仅是你能完全控制或正在执行的内容。人类存在的原因应该从行动的角度来分析，而不是从思想和态度的角度来分析。(4)次要原因与特征值、次要原因与次要原因之间存在直接原因问题关系(6)选择重要原因时，不应超过7项，并在最后确定原因。鱼骨图分析，鱼骨图的基本结构：步骤：1，3，2，1，4，5，6，7，鱼骨图分析，鱼骨图分析确定问题的特征。简而言之，特征是“工作的结果”。首先，向团队成员解释会议的目的。然后，确定并澄清需要解决的问题，并就这些问题达成一致。特征、鱼骨图分析、特征和主要骨骼特征写在右端，并用四个正方形圈出。主骨用粗线画出，并用箭头标出。1、2、特征问题、主要骨骼、鱼骨图分析、3大骨骼及主要原因。三至六个主要因素被分类并写在大骨头上，并用四个正方形圈出。问题是，大骨头是人造成的，大骨头是材料造成的，大骨头是法律法规造成的，大骨头是环境造成的。鱼骨图分析，主骨，中骨，中骨，小骨，太阳骨。中国骨“事实”。(如果你不从事实开始，制定对策的真正原因就会消失。(为什么？“写吧。孙谷不得不进一步追查“为什么会这样？”“写。孙的尸骨应该进一步调查，弄清楚为什么会是这样。大太阳骨和中骨是事实。为什么大骨头和小骨头会相互包围？大骨头，大骨头，4。鱼骨图分析。5.写下中骨、小骨和太阳骨的“要点”。原因是输液失败了。例如：“照明不足”、“评估不足”、“患者不合作”、“技术经验”、“材料不匹配”和“关注不足”等，反复寻找原因。探索更好，因为主语谓语的形式更好。例如，“留置针不合适的留置针类型”；在发现现场物品之前，应围绕事实系统组织“消毒尚未干燥的消毒”。鱼骨图分析，绘图，重点应该是为什么有这样的原因，并按照5W1H方法。管理问题一般从“人员时间和特点”层面进行分类，并应根据具体情况确定。鱼骨图分析，5-为什么分析，前丰田汽车公司副总裁太一太野曾引用一个例子，以找出关闭的真正原因。小野问：为什么机器停止了。工人回答：因为机器超载，保险丝烧断了。小野问：为什么机器超载。工人回答：因为轴承润滑不够。Ono询问：为什么轴承润滑不够。工人回答：因为润滑泵不能吸收油。所谓“五个五”分析法，又称“五个问题”法，就是用五个“为什么”依次问一个问题点，以考察真正的原因。虽然有5个为什么，但在使用时并不局限于“5个为什么”。主要原因是必须找到真正的原因。有时可能只需要3次，有时可能需要10次。这个方法是由丰田章男首先提出的。Ono询问：为什么润滑泵不能泵油。工人回答：因为油泵轴磨损和松动。Ono询问：为什么油泵轴磨损和松动？工人回答：因为没有安装过滤器，油中混有杂质。在连续五次反复问“为什么”之后，问题的真正原因和解决方案被找到了。油泵上安装了一个过滤器。如果员工没有以这种好奇的精神探索问题，他们很可能只是换一根导火线，把它解决掉。真正的问题仍未解决。经典案例，鱼骨图分析法，事实，推定，推定，推定，注射泵是否购买用于检验，注射泵控制时间是否与实际情况不符，注射泵是否用于维修，注射泵是否用于校准，使用中的材料是否改变，检查泵的说明，设备的大骨，使用中的维修和校准，是否遵循程序，注射泵是否购买用于检验，中骨事实，因此，检验是合格的。及时充电、清洗、校对、仪器维护护士每周校准、泵注射器制造商已变更、注射器代码未变更、超过1小时的设定速率、操作期间材料是否已变更、注射器型号变更的现场检查、说明书的检查、事实、推定、推定、推定、持证人员是否、注射泵主骨、注射泵控制时间是否不符合实际、是否接受过专业培训、是否按流程操作、 检查说明书是否与流程不同，联系注射泵制造商，操作人员是否持证上岗，操作人员是否按照规范和流程操作，操作人员的资质，中间骨的“事实”等。 因此，他们具备专业操作资格，遵守注射泵的操作流程，在护士的操作中没有发现错误，按照操作流程的说明进行演示，并检查注射器型号。是否与规范一致后，泵、速