骨科诊疗的指南.doc

. . . . 学习参考 临临 床床 诊诊 疗疗 指指 南南 医院编辑委员会名单医院编辑委员会名单 主主 任：任：马爱群 吕 毅 副主任：副主任：贺大林 薛武军 刘正稳 秘秘 书：书：王彬翀 临床诊疗指南临床诊疗指南骨科诊疗分册骨科诊疗分册 编辑委员会名单编辑委员会名单 主主 编：编：王金堂 秘秘 书：书：白 斌 编写人员：编写人员：（以姓氏笔划为序） 王 民 马 巍 白 斌 邱希江 张小卫 张银刚 李曙明 李新友 周双利 杨康平 赵卫公 韩学哲 . . . . 学习参考 . . . . 学习参考 目目 录录 第一章 上肢骨折.1 第一节 锁骨骨折 .1 第二节 肱骨外科颈骨折 .2 第三节 肱骨干骨折 .4 第五节 尺桡骨骨折 .7 第六节 桡骨远端骨折 .9 第二章 手外伤.11 第三章 下肢骨.14 第一节 股骨颈骨折 .14 第二节 股骨转子间骨折 .16 第三节 股骨干骨折 .17 第四节 髌骨骨折 .18 第五节 胫腓骨干骨折 .19 第六节 踝部骨折 .20 第七节 跟骨骨折 .21 第四章 脊柱脊髓损伤及骨盆骨折.23 第一节 脊柱骨折 .23 第二节 脊髓损伤 .25 第三节 骨盆骨折 .28 第四节 髋臼骨折 .30 第五章 关节脱位.33 第一节 肩锁关节脱位 .33 第二节 肩关节脱位 .34 第三节 肘关节脱位 .35 第四节 桡骨头半脱位 .36 第五节 髋关节脱位 .36 第六节 髌骨脱位 .38 第六章 周围神经损伤.40 第一节 总论 .40 第二节 桡神经损伤 .43 第三节 正中神经损伤 .43 第四节 尺神经损伤 .44 第五节 股神经损伤 .44 第六节 坐骨神经损伤 .45 第七节 胫神经损伤 .45 第八节 腓总神经损伤 .46 第七章 运动系统慢性损伤.47 第一节 概论 .47 第二节 肩关节周围炎 .48 第三节 腰肌劳损 .50 第四节 狭窄性腱鞘炎 .51 . . . . 学习参考 第五节 肱骨外上髁炎 .52 第六节 髌骨软骨软化症 .54 第八章 颈，腰椎退行性疾病.57 第一节 颈椎病 .57 第二节 腰椎间盘突出症 .61 第九章 骨与关节化脓性感染.66 第一节 急性血源性骨髓炎 .66 第二节 慢性血源性骨髓炎 .67 第三节 化脓性关节炎 .68 第十章 骨与关节结核.69 第一节 脊柱结核 .69 第二节 髋关节结核 .70 第三节 膝关节结核 .71 第十一章 非化脓性关节炎.73 第一节 强直性脊柱炎 .73 第二节 骨关节炎 .75 第三节 类风湿性关节炎 .77 第四节 大骨节病 .79 第十二章 运动系统畸形.82 第一节 先天性肌性斜颈 .82 第二节 先天性髋关节脱位 .83 第三节 先天性马蹄内翻足 .86 第四节 特发性脊柱侧凸 .88 第五节 平足症 .90 第六节 踇外翻 .91 第十三章 骨肿瘤.93 第一节 骨软骨瘤 .93 第二节 软骨瘤 .94 第三节 骨巨细胞瘤 .97 第四节 骨肉瘤 .99 第五节 软骨肉瘤 .101 第六节 尤文氏肉瘤 .102 第七节 转移性骨肿瘤 .103 第八节 骨囊肿 .104 第九节 骨纤维异样增殖症 .106 . . . . 学习参考 第一章第一章 上肢骨折上肢骨折 第一节第一节 锁骨骨折锁骨骨折 一、定义一、定义 锁骨骨折（fracture of clavicle）是指锁骨干骨皮质连续性的中断。锁骨干较细， 有弯曲呈“S”形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相连构成胸锁关节，外 侧与肩峰相连构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。锁 骨骨折是常见的骨折之一, 约占全身骨折的 6%左右, 好发于青少年。 二、分类二、分类 按骨折部位可分为锁骨外 1/3，中 1/3 和内 1/3 骨折。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1. 病史 直接或间接暴力史。 2. 症状与体征 骨折后局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端，有骨擦感。伤 肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起 疼痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭 表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。 3. X 线拍片 可确诊（横断、粉碎、青枝） 。 （二）鉴别诊断 1. 胸锁关节脱位 表现两侧胸锁关节不对称，锁骨内端突出或空虚，可有异常活动。 2. 肩锁关节脱位 锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X 线显示肩锁距离增大。 四、治疗四、治疗 （一）幼儿青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定周。 （二）有移位的锁骨骨折，多采用手法复位，横“8”字绷带固定 12 周。手法复位可在 局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生位于背后，一脚踏在 凳子上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位，复位后纱布 棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两 肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置，固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰 后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸，术后 1 周应门诊复查。34 周拆 除石膏绷带。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床 . . . . 学习参考 不强求解剖复位。 （三）手术治疗 在以下情况可考虑行切开复位内固定术： 1. 锁骨骨折合并神经、血管压迫症状。 2. 开放性骨折。 3. 陈旧骨折不愈合。 4. 骨折移位明显，手法复位固定无改善，影响外观。 5. 锁骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折。 （四）手术应根据骨折部位，类型及移位情况选择钢板，螺钉或钢针内固定。术后患肢悬 吊固定。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第二节第二节 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折 一、定义一、定义 肱骨外科颈位于解剖颈下方 23cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，发 生在该处的骨折称为肱骨外科颈骨折（surgical neck of humerus） 。该处很易发生骨折， 各种年龄均可发生，但多见于老年人，尤其有骨质疏松者。 二、分类二、分类 肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。按损伤机制可分为： （一）无移位肱骨外科颈骨折 暴力较小,可产生裂缝骨折，或嵌插骨折。前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导 致。 （二）外展型骨折 跌倒时上肢外展位，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展， 两骨折端向内成角移位，且常常相互嵌插。 （三）内收型骨折 较少见，跌倒时上肢内收位，骨折远端内收，近端相应外展。两骨折端向外成角移位， 且常常相互嵌插。 （四）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。移位机理 . . . . 学习参考 肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近端受冈上，冈下肌牵拉而外展与外 旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。 如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1. 病史 直接或间接暴力史。间接暴力造成较多，多因跌倒时以手掌或肘部着地，暴 力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折，但较少 见。因受伤姿势及暴力的大小不同，骨折后的移位情况不同。临床上分为三个类型：无移 位型、外展型、内收型。若跌倒时伤肢处于外展外旋位，所受的暴力较大，除引起外展型 骨折外，还可能引起远折端插入近折端，并使肱骨头向前下方脱出，造成肩关节脱位。或 当受到暴力作用后，肱骨头自肩关节囊的前下方脱出，当伤肢下垂时，折断的肱骨头受到 喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位，引起肱骨头的关节面朝向内下方，骨折面 朝向外上方，肱骨头游离于远折端的内侧。 2. 症状与体征 肩部肿胀、畸形、疼痛，有异常活动和骨擦音，局部压痛敏锐、纵轴 叩击痛（+） 。肩关节活动受限。 3. X 线拍片 可确诊。光片可明确骨折类型、移位方向等。 （二）鉴别诊断 1. 肩关节脱位 表现特殊体征，如方肩畸形，杜加氏征阳性，关节盂空虚等。光 检查可明确诊断。 2. 肱骨解剖颈骨折 临床表现与肱骨外科颈骨折相似。光检查可鉴别。 四、治疗四、治疗 肱骨外科颈骨折主要采用手法复位，外固定方法治疗。对于骨折移位严重，骨折端不 稳定，手法整复或外固定治疗失败者，需开放复位内固定治疗。 （一）无移位骨折 单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢 3 周，即可开始功能 锻炼。 （二）外展型骨折 移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助 手沿外展方向牵引，肩部有反牵引，术者两拇指抓住骨折近端外侧，其余四指环抱骨折远 端内侧，待重叠完全纠正后采取牵拉，助手将病人肘关节内收。如果有向前成角畸形，可 . . . . 学习参考 用前屈上举过顶法矫正。复位后用 4 块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位 3 周，固 定后强调早期功能锻炼。 （三）内收型骨折 治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反。 （四）手术复位及内固定 1. 手术适应证 手法复位失败；陈旧性骨折有明显畸形；合并肩袖损伤；全 并神经血管损伤。 2. 手术方法 作肩前外侧切口将骨折端复位，可分别采用克氏针、拉力镙钉、T 型钢 板镙钉或张力带钢丝固定。 3. 康复治疗 术后早期活动以预防关节僵硬，术后 2 周开始患肩被动活动，34 周后 开展主动锻炼，配合理疗、按摩及中医治疗。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第三节第三节 肱骨干骨折肱骨干骨折 一、定义一、定义 肱骨外科颈以下 2cm 至肱骨髁上 2cm 之间的骨折为肱骨干骨折（humeral shaft fracture） 。骨折发病率占全身骨折的 35，多发于 30 岁以下成年人。好发于肱骨干中 部。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走，此段骨折容易合并桡神经损 伤。 二、分类二、分类 按骨折发生部位可分上 1/3、中 1/3 和下 1/3 骨折。 肱骨干骨折端的移位除与暴力方 向及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩直接有关。当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之 上时，骨折近端受胸大肌，背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向外上 移位；肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点以下时, 近端因三角肌和喙肱肌收缩向外 前移位, 远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位； 肱骨干下部骨折, 两端肌肉拉力基本 平衡, 移位方向取决于外力方向，肢体所处位置及重力等。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1. 直接或间接暴力史。 . . . . 学习参考 2. 症状与体征 外伤后上臂肿胀，疼痛，畸形，活动障碍。有挤压痛，假关节活动， 骨擦感，骨传导音减弱或消失。如有腕下垂，手不能伸直，虎口背侧感觉丧失,应考虑到桡 神经损伤。 3. X 线拍片可明确骨折部位，类型及移位程度。应常规检查患肢远端血运情况，遇到 肢体远端有缺血表现，如皮温低，甲床充盈欠佳，桡动脉搏动减弱或消失，应考虑到有肱 动脉损伤的可能。 （二）鉴别诊断 应与病理性骨折相鉴别，X 线检查可以明确诊断。 四、治疗四、治疗 绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈。 （一）手法复位外固定 在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下，进行手法牵引、复位、纠正重叠、成角及侧方移位。 复位成功后，可选用小夹板固定。复位后比较稳定的骨折可采用 U 形石膏固定。若为中、 下段长斜形或长螺旋形骨折，手法复位后不稳定，可采用上肢轻型悬垂石膏固定，但应严 密观察骨折对痊对线情况。成人固定 68 周，儿童固定 46 周。 (二) 开放复位内固定 适用于开放骨折伤后 8h 内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织 嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨折和关节损伤者； 骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或严重畸形连接者。采 用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定。 （三）康复治疗 功能锻炼，配合理疗，体疗、中医药治疗。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第四节第四节 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 一一、定义定义 肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus）是指肱骨干与肱骨髁交界处发 生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有 3050 的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨 折的解剖因素。多发于 10 岁以下儿童。此骨折并发症较多，可原发或继发血管神经损伤， . . . . 学习参考 前臂肌肉缺血挛缩。 二、分类二、分类 根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。 (一) 伸直型肱骨髁上骨折 伸直型最多见，占 90%以上。跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位，手掌着地，暴力 沿前臂传导至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨 折。骨折线由前下斜向后上方，骨折远端向后上移位，近端向前下方移位，严重时可损伤 正中神经和肱动脉。按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。 (二) 屈曲型肱骨髁上骨折 屈曲型较少见，肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨 折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1. 病史 直接或间接暴力史。 2. 症状与体征 伸直型：肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈 位。检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系 正常。屈曲型：局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。检查可发现肘上方压痛，后方可 扪到骨折断端。由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。 3. X 线拍片 不仅可确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治 疗方法提供依据。诊断中应注意有无神经血管损伤，特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有 无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。 (二) 鉴别诊断 应注意与肱骨髁间骨折相鉴别，X 线检查可明确诊断。 四、治疗四、治疗 (一) 骨折端无移位 可长臂石膏固定于功能位 34 周。 (二) 有移位的骨折 在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定 46 周。手法复位的要点为:先纵向牵引纠 正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。屈曲型骨折，复位后固定于 半伸直位；伸直型骨折，复位后固定于小于 90 屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为 . . . . 学习参考 度。若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视 线机透视下经皮克氏针交叉 固定，外加石膏托适当屈曲位外固定。 (三) 牵引治疗适用于骨折超过 2448h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位， 或复位后骨折不稳定。 (四) 开放复位 适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并神经血管损伤者；骨不连；骨折畸形 连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。 (五) 缺血性挛缩关键是早期诊断和预防。对出现 5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫 因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第五节第五节 尺桡骨骨折尺桡骨骨折 一、定义一、定义 前臂骨由尺骨及桡骨组成，尺骨和桡骨发生骨折称之为尺桡骨骨折（fracture of ulna and radius）。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。桡骨小头与肱骨小头构 成肱桡关节。尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕 骨近侧列形成关节。桡骨下端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺 骨下端又相互构成下尺桡关节。尺桡骨干双骨折是日常生活及劳动中常见的损伤。前臂解 剖功能关系复杂，其旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用，复位要求高。 二、分类二、分类 (一) 尺桡骨双骨折 尺桡骨双骨折甚常见，多发生青少年。尺桡骨双骨折可发生重叠， 幼儿多为青枝骨折 直接暴力：多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。 间接暴力：跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中 1/3 或上 1/3 骨折，残余暴力通过骨 间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜 型，骨折移位。 扭转暴力：受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂 过度旋前或旋后，发生双骨螺旋形骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致， 尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。 . . . . 学习参考 (二) 桡骨干骨折 直接暴力或间接暴力均可引起桡骨干骨折，骨折多为横形或短斜形，因有尺骨支撑， 桡骨骨折短缩移位少见。成人桡骨干上 1/3 骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡 骨上 1/3 旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。桡骨干中 1/3 或下 1/3 骨折时，骨折线在旋 前圆肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋 前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重叠移位不多。 (三) 尺骨干骨折 尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致，骨折线多为横形，碟形或粉碎形。骨折可 为裂纹骨折，亦可发生侧方移位或成角。因有桡骨支撑，无明显短缩重叠。单纯尺骨干骨 折极少见，多发生在尺骨下 13，由直接暴力所致，骨折端移位较少。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 (一) 诊断要点 1. 病史 直接暴力，间接暴力或扭转暴力史。 2. 症状与体征 前臂局部疼痛、肿胀、肢体畸形及功能受限。检查可发现骨擦感及假 关节活动。骨传导音减弱或消失。 3. X 线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位，骨折类型及移位方 向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上 1/3 骨干骨折可合并桡骨小头脱 位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下 1/3 骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏 （Galeazzi）骨折。 (二) 鉴别诊断 X 线检查可以明确诊断。 四、治疗四、治疗 (一) 手法复位外固定 整复前，根据受伤原理及 X 线片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复 位手法。病人仰卧，肩外展 900，屈肘 900。中或下 1/3 骨折时，前臂中立位，即手掌，前 臂和地面平行。上 1/3 骨折时，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有 450。倾斜。肘上和手掌 两处对抗牵引，重叠和成角畸形纠正后，首先采用分骨法，然后根据骨折移位情况可分别 用提按，折顶，摇摆等手法使骨折断端复位。固定可用 4 块小夹板，也可用长臂石膏夹板 固定。固定期间注意松紧度合适，812 周后拆除外固定，加强功能锻炼。 (二) 受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢 . . . . 学习参考 多处骨折，手法复位失败或整复后固定困难者；合并神经、血管、肌腱损伤；陈旧性重叠 旋转畸形愈合骨折影响功能，需要手术治疗。 （三）康复治疗 1. 术后抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度，感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋 膜室综合征的发生。 2. 术后 2 周即开始练习手指及腕关节活动，4 周后开始练习肘、肩关节活动。810 周 后 X 线片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第六节第六节 桡骨远端骨折桡骨远端骨折 一、一、定义定义 桡骨远端骨折（fracture of distal end of radius）是指距桡骨下端关节面 3cm 以 内的骨折。这个部位是松质骨和密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨 折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧，由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角（100150） 和尺倾角（200250） 。桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节，与尺桡上关节一起， 构成前臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远 11.5cm。尺桡骨下端 共同与腕骨近侧列形成腕关节。 二、分类二、分类 (一) 伸直型骨折（Colles 骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背伸掌心触地， 前臂旋前。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远端向背侧、 桡侧移位，近端向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌插骨折无移位。粉 碎骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位，分离，或造成尺骨茎 突撕脱。 (二) 屈曲型骨折（Smith 骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反,故又称“反科雷氏” 骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背 侧移位。 (三) 巴通（Barton）骨折较少见，骨折指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位 者。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 . . . . 学习参考 (一) 诊断要点 1. 病史 直接或间接暴力史。 2. 症状与体征 伤后腕部肿胀，疼痛，可出现典型畸形姿势，伸直型骨折移位明显时， 侧面看呈“银叉”状畸形，正面看呈“枪刺”样畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动受 限。 3. X 线拍片 伸直型骨折为：骨折远端向桡侧及背侧移位，近端向掌侧移位,可同时 伴有下尺桡关节脱位。屈曲型骨折为：骨折近端向背侧移位，远端向掌侧及桡侧移位，与 伸直型骨折移位方向相反。 (二) 鉴别诊断 1. Colles 骨折 多发生于桡骨远端的松质骨骨质，且向背侧移位者，X 线检查可鉴别。 2. Smith 骨折 指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，X 线检查 可鉴别。 3. Barton 骨折 指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。骨折线通过 关节面，X 线检查可鉴别。 四四、治疗治疗 (一) 手法复位小夹板或石膏固定 新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。下面以伸直型骨折为例介绍两种复位 固定方法。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。 1. 牵抖复位法 适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节， 不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘 90 前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手 腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖， 同时掌屈尺偏，骨折得到复位。 2. 提按复位法 适用于老年性患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘 90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正 后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌 侧向上端提，骨折即可复位。整复后小夹板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2 周后换中立 位继续固定 2 周。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定 34 周。屈曲型骨折复位方 法相似，复位和固定方向相反。 (二) 切开复位内固定 . . . . 学习参考 手法复位失败或外固定不能维持复位；可切开复位用 T 形钢板、螺钉或钢针固定，也 可用外固定支架固定。 （三）康复治疗 术后应早期进行手指屈伸活动，46 周后去除外固定后，逐渐锻炼腕关节活动，并可 配合理疗、体疗及中医药治疗。 五五、参考文献参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第二章第二章 手外伤手外伤 一、定义一、定义 手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十 分常见的。手的结构精细，功能复杂。受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、 肌腱和血管的损伤。 二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断 （一）病史与体征 手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、 缺损，及功能障碍或丧失。 1. 手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手指的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直 障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形。手指的屈肌腱损伤时手指伸直角度 加大。 2. 手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手 等畸形。 3. 手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。 （二）特殊体格检查方法 1. 屈指肌腱的检查方法 固定伤指中节，让患者主动屈曲远侧指间关节，如果不能屈 曲者，则为指深屈肌腱断裂。固定伤指以外的手指，让患者主动屈曲近侧指间关节，如果 不能屈曲者，则为指浅屈肌腱断裂。检查拇长屈肌腱功能时，固定拇指近节，让患者主动 屈曲指间关节。 2. 手部神经检查 正中神经损伤后拇指不能对掌、不能向前与手掌平面形成 90， . . . . 学习参考 大鱼际肌萎缩、拇指内收形成“猿手”畸形。拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远 节背面失去感觉。尺神经损伤后可出现手部爪状畸形，手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩， 掌骨间明显凹陷，手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。桡神经仅支配部分手背感 觉。 3. 血管的检查 Allen 试验检查尺、桡动脉通畅和二者间的吻合情况。试验方法为： 嘱病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用力压迫桡、尺.动脉，不让血液通过。此 时手部苍白缺血，然后依次放开尺、桡动脉观察手部颜色的变化情况。 （三）特殊检查 行手部或手指的 X-rays 检查，观测手部骨骼、关节损伤情况。 三、治疗三、治疗 （一）急诊外科处理 初期外科处理是处理手外伤的主要环节,也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早 期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤 是清创修复组织闭合伤口包扎固定。伤口要及时止痛,注射破伤风抗毒素和抗感染 药物。 （二）手术治疗 1. 麻醉手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、 手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。 2. 清创 清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口 变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染。但强调： 要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进 行。.应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精 细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。.在有计划清创的同时， 全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮 肤等）的循环，以便制定全面的手术计划。 3. 处理损伤的组织，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关 系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。处理顺序是：骨、 关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位 后用克氏针交叉固定。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝 . . . . 学习参考 合开放的关节囊。修复肌腱、神经。一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大， 可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。 4. 闭合伤口 闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口， 才能保护外露的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手 部闭合伤口时限一般可延长至受伤后 12 小时。但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污 染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：直接缝合 皮肤没有缺损或缺损很 少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线 伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。游离植皮 皮肤缺损创面的基底仍保留 血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附 近软组织（肌肉、筋膜）或软组织瓣覆盖，再行植皮。一般以中厚皮片为好，指腹、手掌 也可用全厚皮片。皮瓣覆盖 骨质、肌腱后有较大裸露时，常需皮片覆盖。 （三）手的功能恢复 对待手部损伤，除及时正确地进行初期外科处理和必要的晚期处理外，还应该充分发 挥伤员的主观能动作用，积极地、长期地进行手的功能锻炼，多使用患手，应用理疗、体 疗、弹性夹板等辅助方法，争取最大限度地恢复手的功能。 1. 功能锻炼 分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。在石膏固定期间以 主动锻炼为主，积极活动未固定的手指及上肢的各关节。固定部位亦可作肌肉静力收缩练 习（肌腱缝合术后早期不作） 。去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动。 要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻到重、从小到大地活动每个关节。此外，积极 使用患手是最好的功能锻炼方式，日常生活及工作中应尽量运用患手，如拿筷子、执笔、 扣钮扣和系鞋带以及使用钳子、螺丝刀等工具、也可执钢球、玻璃球练习。总之，要充分 发挥伤员的积极性，主动坚持功能锻炼。 2. 物理疗法及体育疗法 理疗能促进手部循环，消除水肿和软化疤痕等，有利于手的 活动，但不能代替功能锻炼。体疗是在医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种 器械练习关节活动。理疗与体疗相互配合，收效更好 3. 支具治疗 关节活动受限或僵硬的患手，配戴各种弹簧夹板，利用弹簧或橡皮筋的 弹性持续牵引，帮助关节主动、被动活动，预防或纠正关节、肌腱、肌肉的粘连与挛缩。 四、参考文献四、参考文献 1. 吴在德 外科学 第六版 人民卫生出版社 2005 年 . . . . 学习参考 第三章第三章 下肢骨下肢骨 第一节第一节 股骨颈骨折股骨颈骨折 一、定义一、定义 股骨颈的骨质不连续，断裂称股骨颈骨折（fracture of femoral neck） 。 二、分类二、分类 （一）按骨折线部位分类 1. 股骨头下骨折 2. 经股骨颈骨折 3. 股骨颈基底骨折 （二）按 X 线表现分类 1. 内收骨折 远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells 角）大于 50，为内收 骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells 角越大，骨折 端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。 2. 外展骨折 Pauwells 角小于 30，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移 位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可 发生移位，成为不稳定骨折。 （三）按移位程度分类（Garden 分类） Garden I 型：不完全骨折 Garden II 型：完全骨折，但无移位 . . . . 学习参考 Garden III 型：完全骨折，仅有部分移位 Garden IV 型：完全骨折，完全移位。 这种分型临床应用意义较大。 三、诊断三、诊断 （一）临床表现 中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应 怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在 4560之间。伤后 少有出现髋部肿胀及瘀斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。肢体测量可发现患肢短缩， Bryant 三角底边较健侧缩短。 （二）辅助检查 X 线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋 部的正位