急性重症胰腺炎病历

.本人/可靠主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐2天。现病史：患者于前一天下午1点左右出现上腹部疼痛，剑突下严重。 疼痛剧烈难以忍受，呈持续性，放射至腰背部，伴呕吐，呕吐物为胃内容物。 长安县妇幼保健院检测血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。 怀疑为急性重症胰腺炎(SAP )，接受了对症治疗。 患者腹痛缓解，逐渐出现腹胀。 因患者病情加重，昨天下午2点来我院急诊科就诊。 发病以来精神不好，没有吃饭，没有大便。既往病史：去年10月因EPH剖腹产终止妊娠。 此后发现HBP，服用降压药(倍他洛克1pg bid )时，血压通常控制在120/80 mmHg。 我重新审视了好几次尿常规Pro。 既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，否认结核接触史，无药物及食物过敏史。 无外伤病史。系统审核：头颈五官无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻血、牙痛、牙龈出血和声嘶史。呼吸系统没有长期低热、盗汗、消瘦的历史。 无咳嗽和痰，无呼吸困难。循环系统无心悸、活动后气短、心前区痛。 下肢浮肿(/)，无腹水，头晕，头痛，晕厥。消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，血压高，颜面水肿史1年。内分泌和代谢系统不怕热、汗、乏力、头痛、视力障碍、口渴、水肿，无肥胖及明显消瘦史。 无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。造血系统无皮肤苍白、头晕、耳鸣、记忆力减退。 无心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨痛史。肌骨关节无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。神经系统无头晕、记忆力减退和语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、麻痹痉挛。精神状态无幻觉、妄想、定向障碍、情绪异常史。个人史：生活在陕西省。 免疫接触历史，无放射物毒物接触史。 无烟酒嗜好，否认性病史和夜游史。结婚史：已婚，25岁结婚，配偶健康。月经史和生育史： 12，1-0-0-1。家族史：父母有HBP，否认DM、CAD等遗传相关疾病，否认家族有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。体格检查体温37.5脉搏128bpm呼吸23bpm血压120/80mmHg一般情况：发育营养良好，痛苦表情、自主体位、意识清晰，与医生合作。皮肤黏膜：有轻度色素沉着，双下肢有轻度凹陷性浮肿，皮肤光滑弹性，无皮疹，无出血、皮下结节及肿瘤。 无蜘蛛痣，全身皮肤黏膜无溃疡和瘢痕。全身及局部浅表淋巴结：颌下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、户车淋巴结、腹股沟淋巴结、腘绳肌肿大，无触痛。头部：头部无瘢痕，形态对称无肿瘤，无压痛。 头发浓密，光泽分布均匀。眼睛：眼睑无浮肿，眼睑结膜无出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆。 存在对光的反射，存在集合反射。耳朵：听力尚好，无脓和乳突压痛。口腔：无臭味，嘴唇苍白，黏膜无黄染，扁桃体不肿胀，咽部无充血。颈：无阻力，两侧对称。 颈静脉曲张，无颈动脉搏动。 气管在中间，甲状腺不肿。胸部：胸廓对称，以胸式呼吸为主。 呼吸23bpm，节奏规律。肺视诊双侧呼吸运动度相等。触诊胸廓扩张度对称，双侧语言震颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下扭伤感。探诊清音，肺下界位于链中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。 肺下界迁移率约为5.5cm。听诊双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理呼吸音。 无干燥、湿性罗音，无胸膜擦音，语音传导无异常。心视诊心前区隆起视诊不满意。触诊心尖搏动链中线内0.5cm第5肋间。 震颤，无芯包；无摩擦感。叩诊心界稍大，左、右浊音界如下：右侧广告肋间左侧广告2.5ii.ii32.5族43IV号7v8.5链中线与前正中线的距离为7cm听诊心律失常，心率128bpm，心音S1S2，无奔马律，无杂音。 无心擦音。桡动脉：搏动强，节律整齐，奇脉或脉短，无缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率128bpm。周围血管特征：无毛细血管搏动和枪击声。腹部(见专业)肛门和直肠无肛裂、脱肛、痿管和痔疮，直肠指检约肌紧张度正常，未见肿物，无狭窄和压痛。外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩击痛。四肢无畸形、鼓拨指、足趾，静脉曲张，无肌肉萎缩和骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形。 关节的活动不受限制。神经反射皮肤伤病为阴性。 腹壁反射、双头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski()、Oppenheim()、Gordon()、Chaddock()、Hoffmann()、Kernig()、Brudzinski()。专科医生腹部检查视诊腹部膨隆对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹胃肠蠕动肿物隆起。 耻骨上可见14cm横行手术瘢痕。触诊腹壁张力高。 全腹压痛()是剑下非常反跳痛()。 无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾及肾未触及。叩诊移动性浊音()存在轻度鼓音、肝浊音界。 肝上界链中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊肠鸣消失，未闻及血管杂音。实验室和特殊检查血常规： WBC 18.710/lbrc 4.810/HGB 158 g/ldw 44.4 g/LGBT 33.0 g/PLT 414 g/lbnp 85.5 %尿常规：黄，微浊。 PH5.0 Pro酮体 WBC RBC Glu尿胆原/比重1.020上皮细胞管型肝功能： alt45 u/last70 u/lalp 117u/lggt 181 u/lt bil 48.3 mmol/ldb il 18.6 mmol/lcho 4.6 umol/LTP 49.3 g/lalb 27.6 g/LG LLB 22 g/la/g 1.3 TBA 24.5 umol/l肾功： bun 20.7 mmol/cre 299 mmol/lglu 30.8 mmol/LTP 66 g/l电解质： na 132.3 mmol/LCA 24.6 mmol/lco 216.7 mmol/LCL 99.7 mmol/lk 4.78 mmol/l血淀粉酶： 1120u尿淀粉酶： 2409u凝血四项： pt14.0 saptt 41.2 SST 20.9 sfib 3.74 g/l腹水常规：腹水混浊酱油色，无凝块。 其中可见少量淋巴和间皮细胞，无癌细胞蛋白，TC15.210 /l，WBC14.710 /l，单核细胞3%，多核细胞97%。腹水生物化学： Glu 21.64 mmol/LTP 32 g/LCL 95.4 mmol/Lamy 8332 h/lECG示： 1窦性心率128bpm顺时针旋转两圈CT扫描： 1胰腺体积增大，边界不清。 考虑急性胰腺炎。2结石性胆囊炎三腹水。血气分析：提示失代偿性代碱合并代酸伴呼吸性碱中毒(PH=7.457 )。pco 221.1 mmhg po 292.7 mmhg chpo 314.5 mmol/lbe-7.0 mol/lsso 298.0 % cthb 13.7 g/l摘要患者，尚东燕，女，27岁，会计。 2天前患者外出就餐后出现上腹部剧烈疼痛。 疼痛持续，放射至腰背部，伴呕吐，呕吐物为胃内容物。 外院检测血糖26.933.3mmol/l，血淀粉酶为865U。 SAP对症治疗后腹痛缓解，逐渐出现腹胀。 来我院就诊，以“1.SAP，2.HBPIII级”入院。 过去HBP半年，去年10月以EPH剖腹产终止妊娠。 家庭经历的父母有HBP，个人经历、婚姻经历没有什么特别的。体检：体温37.5，脉搏128bpm，呼吸23bpm，血压120/80mmHg。 神志清醒，表情痛苦，体检合作。 皮肤黏膜轻度色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿。 全身及局部浅表淋巴结肿大，无触痛。 头形态对称，嘴唇苍白。 颈部无胸廓对称抵抗，呼吸23bpm。 心率不齐，心率128bpm，无杂音。 腹部膨胀对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹、胃肠蠕动、肿物隆起。 耻骨上可见14cm横行手术瘢痕。 腹壁张力大。 全腹压痛()是剑下非常反跳痛()。 无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾及肾未触及。 存在移动性浊音()轻度鼓音、肝浊音界。 肝上界链中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。 肠鸣消失，未闻血管杂音。 脊柱、四肢、神经反射正常。实验室和特殊检查：血常规为WBC18.710 /l尿常规，Pro、WBC、RBC、Glu、上皮细胞管型。 血淀粉酶1120u，尿淀粉酶： 2409u。腹水一般为腹水混浊酱油色，无凝块蛋白，TC15.210 /l，WBC