健康自测100问表格

健 康 自 测 100 问姓名： 性别： 年龄： 电话: 地址： 1.头痛 26.眼睛红血丝 51.反复咳嗽 76. 四肢 浮肿 麻痛 2.头晕 27.脂肪肝 52.气喘 77. 腰酸背痛 3.健忘头脑不清 28.灰脂甲手脚倒刺 53.脂肪瘤 78.手脚易抖 4.注意力不集中 29.白内障 54.消化不良 79.容易被吓 5.高、低血压或血脂 30.高、低血糖 55.食量突然增减 80.不孕不育 6.失眠、睡不安宁 31.喜吃甜食 56.偏食 厌食 食欲不振 81. 女性痛经 7.懒床睡不饱 32.体乏、倦怠 57.排便不是4A 82.月经不调 8.喜吃咸食 33.体重不正常增减 58.常腹泻 83. 分泌物异常 9.胸口烦闷 34.肥胖或太瘦 59.喜吃辛辣食物 84. 其他妇科疾病 10.舌头肿胀发炎 35.身体异味 60.易排气胀气 85. 精神紧张 11.牙齿松动易脱落 36.口干舌燥 61.易打嗝呕吐 86. 梦游 易做恶梦 12.刷牙易流血 37.手脚冰冷 62.口腔异味 口苦 87. 晕车 13.身体局部麻木 38.富贵手、脱皮 63.口腔发炎 88. 常感冒不易痊愈 14.肌肉酸痛 39.香港脚、脚挚 64.手脚易潮 89. 常上火发炎 15.肩膀僵硬疼痛 40.潮热潮红畏寒 65.痔疮 90. 体温较热 16.脊稚僵硬疼痛 41.易出汗或不出汗 66.胃炎或肠炎 91. 易流鼻血 17.关节痛或变形 42.皮肤过干或过油 67.溃疡（口胃肠） 92. 十指无小月牙 18.骨折疏松、易骨折 43.皮肤易长异物 68.结石 93. 免疫力低下 19.易抽筋 44.皮肤粗糙暗淡 69.尿色深 浊 有味 94. 常熬夜 20.易怒、心情郁闷 45.皮肤易过敏起疹 70.尿频 尿急 频繁起夜 95. 大烟大酒 21.眼睛酸痛胀 46.皮肤发痒 71.尿等待 尿不尽 96. 不爱运动 22.眼睛疲劳 47.易咳咽炎气管炎 72.尿痛 尿分叉 97. 爱吃夜宵 23.眼怕光 48.易打喷嚏 73.痛风 高尿酸 98.家族遗传病 既往病史 24.眼干或流泪 49.经常流鼻涕 鼻炎 74耳鸣 耳背 耳痒 99.现正服用何种药物 25.眼屎多迷糊、飞蚊 50.鼻寒呼吸不畅 75.易脱发 100. 是否做过手术 113血循环系统 14-18运动系统 19-44内分泌系统（19-28主肝） 45-53 呼吸系统 54-68消化系统 69-84 泌尿生殖系统 85-86神经系统 87-93免疫系统 94-100 其他说明：符合的项目请打“”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！完 美 健 康 食 品姓名： 年 月 日产品名称时间用 量水温与方法备 注芦荟矿物晶上午（ ）蓝勺用凉白开水越凉越好。与药、饭和热水间隔1小时，禁用金属杯、匙或磁化杯，可直接倒入口中食用。下午（ ）蓝勺晚上（ ）蓝勺健怡茶上午（ ）蓝勺水温40度一下，与药物间隔半小时。下午（ ）蓝勺晚上（ ）蓝勺肽藻营养粉/营养餐上午（ ）汤勺70-80度温水下午（ ）汤勺晚上（ ）汤勺高纤乐上午（ ）袋水温40度以下1分钟内喝完下午 （ ）袋高纤餐上午（ ）袋水温40度以下1分钟内喝完下午（ ）袋沙蒜软胶囊上午（ ）粒用温水送服饭前半小时服用下午（ ）粒晚上（ ）粒玉米肽上午（ ）片含服与药物间隔开半小时下午（ ）片晚上（ ）片活力多上午（ ）袋空腹服用较佳早晚服用下午（ ）袋“好转反应”说明* 医学界经过研究和实验证明，服用任何保健品都会出现或多或少的反应，中医称为“瞑眩反应”，这是对人体各个器官进行有效的调节的一种“奇怪”的现象，好转反应绝对不是副作用，而是保健品正在发挥功效，当好转反应出现时，切勿因身体一时