手术室医院感染考核细则(每月考核)

手术室医院感染考核细则（每月考核）项目标准要求分值检查方法扣分标准一、院感管理制度培训(5分)1.有本科室医院感染管理制度2年度检查资料缺一项扣0.52.科内每季度组织一次医院感染知识学习，并有记录。1季度查学习记录并提问1人无记录扣0.5分，回答错误扣0.5分3.科室院感管理小组成员职责明确并明确履行自己的职责，每周至少有一次督查记录。2月查记录缺一次扣0.5分二、病人准备(6分)1.手术室护士术前访视病人，指导病人清洁皮肤1月查，访视2个手术病人一人未做到扣1分2.术前备皮时间，方法正确（需要备皮时在术前即刻脱毛或剪毛）2月查，访视2个手术病人一项未按要求扣0.5分3.预防用抗生素使用时机正确（切开皮肤前30分钟2小时内）1月查，访视2个手术病人一人未做到扣0.5分4.术中病人予以保暖2月查，访视2分手术病人一人未做到扣1分三、工作人员及门户管理（8分）1.加强门户管理，限制非手术人员进入手术室。必须进入时应有登记，一台手术参观人数最多不超过4人，手术期间人员减少走动2现场查看一处不合要求扣0.5分2.手术过程中通向走廊的门必须关闭，尽量减少开启次数2现场查看发现1手术间门未关扣0.5分3.进出手术室人员按要求着装2随机查看发现1人未按要求着装扣0.2分4.患感染性疾病的工作人员应暂停工作，治愈后方可工作2随机查看1人未执行扣1分四、消毒隔离及无菌技术操作（60）1.严格无菌技术操作，无菌物品一人一用一灭菌6现场查看一处不合要求扣1分2.病人吸氧及麻醉等器具应当一人一用一消毒或灭菌5抽查2台手术用品一处不合要求扣1分3.存放无菌物品的柜架整洁无尘，无菌物品有效期内使用6现场抽查5个无菌包货架不洁扣1分.物品过期一包扣1分4.无菌持物钳干式保存，4小时更换一次2抽查2台手术间一处未做到扣1分5.一次性使用的无菌医疗器械.器具符合国家有关规定，不得重复使用。5抽查5件物品一件不合要求扣1分6.除个别特殊器械外，重复使用的器械由供应室集中回收清洗消毒灭菌5抽查5件物品一件未做到扣1分7.腔镜清洗消毒灭菌流程正确5现场查看一处不合要求扣1分8.连台手术应做好环境的清洁消毒，手术人员应重新洗手，更换手术衣5现场查看1台接台手术一项未做到扣1分9.盛装皂液的容器清洁2现场查看一处不洁扣1分10.进入手术部无菌区和清洁区域的物品及药品，应当拆除其外包装后进行存放，表面清洁4现场查看一处不合要求扣1分11.感染病人应在感染手术间进行手术；被朊毒体.气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗4随机查看一处不合要求扣1分12.严格执行卫生消毒制度，湿式清洁，每日手术结束后彻底清洁。每周固定卫生日，清洁手术间物表及墙面等。5随机查看一处不清洁扣1分13洁净手术部日常维护与管理符合规范4现场查看一处不合要求扣1分14接送手术病人平车清洁无污迹，血迹，每天消毒一次，有明显血体液污染，随时消毒。2现场查看一处不合要求扣0.2分五、环境卫生学监测（4分）1.按要求进行环境卫生学监测，资料齐全。1季度查资料不全扣0.5分，未监测扣1分。2.出现手术部位感染异常时及时监测，有原因分析，整改措施及整改结果3季度查缺一项扣1分六、手卫生（10分）1.护士双手无饰品无长指甲。3随机查看3人一人不合要求扣1分2.外科洗手时间不少于2分钟，操作规范。3随机查看3人一人洗手不合格扣1分3.外科手消毒符合要求。3随机查看3人一人手消毒不合格扣1分4.手卫生监测达标。1季度查不合要求扣1分七、职业防护（4分）1.每年健康体检一次。2.职业防护用具齐全。2季度查缺一项扣0.5分3.按要求穿戴防护用品。2月查一人未按要求穿戴扣0.5分八、医疗废物管理（3分）1.医疗废物分类存放及处理2现场查看一项不合格扣0.5分2.交接联单保存完整1现场查看资料不全扣0.5分手术室护理质量标准（1）检查日期： 检查者： 得分：项目/环节检查项目分值扣分标准护理管理16分人员配置依法执业，持证上岗，手术台护比大于1:2.52分数量资质不合要求扣1分/项规章制度有完善的规章制度，核心制度包含有：人员进出手术室制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度：包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的查对、手术体位安全等；标本管理制度；手术器械管理制度；交接班制度；感染手术管理制度；接台手术管理制度；手术登记记录制度；手术分级管理制度。其他工作制度包括：质量评价和考核制度；差错事故等级报告制度；手术器械及物品借用制度；职业安全防护制度；仪器管理制度；培训制度；会议制度；业务学习制度。4分核心制度每少一项扣0.5分其他工作制度每漏一项扣0.2分岗位职责有完善的各类各级人员岗位职责：手术室护士长、主管护师、护师、护士、洗手护士、巡回护士工作职责2分无护士岗位职责不得分，抽查在岗护士执行情况，一处执行不到位扣0.2分突发事件的应急处理预案有停水停电、地震、浸水、紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理预案3分无预案不得分，缺一项扣0.5分质量持续改进有专职或兼职的质量监督员：定期对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料，体现质量持续改进3分无质控管理小组及措施的相关资料记录扣1分/项仪器设备管理专人保管、定点放置，用后放回原处检查有登记。严格交接班仪器表面无灰尘、无损坏、定期检修2分仪器未处于备用状态扣1分；无检查登记本扣1分；仪器表面有灰尘扣1分手术室护理质量标准（2）项目/环节检查项目分值扣分标准术前访视2分详细了解病人情况，进行评估，特殊病人及大手术病人提出可能出现的特殊护理问题，制定护理计划2分一项不合要求扣1分术前接病人12分接前查对手术病人信息卡与手术通知单核对无误后携带信息卡去接病人2分包括手术间、病区、床号、姓名、性别、年龄，少一项扣0.2分病室查对持信息卡与病历核对病人的基本信息，与病区护士携病历至病人床前，与床头卡及腕带核对病人姓名、床号；询问病人的姓名及手术部位，检查术前准备情况及清点所携带物品，协助病人更换病人服装3分包括病区、床号、姓名、性别；未核对扣1分；是否有术前用药；取下假牙、发卡、手表、手表、耳环等贵重物品；带齐术中所需物品。未带齐扣1分；未与病人或家属核对扣1分搬运安全确保安全后助病人上平车，危重病人有医师陪同护送，并及时与巡回护士交班以保证病人安全2分未扶稳平车扣1分；危重病人无陪同或未交班扣1分途中注意保暖。保持车身平稳，避免碰撞1分未按病人需求给予保暖扣0.5分；平车运行过程中未做到手扶推床扣0.5分病人入室入室后戴手术室专用帽2分不合要求扣1分值班护士核对病人各项信息及手术部位的标识，将病人推至指定的手术间，助病人移至手术床上，盖好棉被，行心理疏导，交代注意事项，平车放于手术间外指定地点2分未核对扣1分；未助病人安全过床并交待注意事项扣0.5分；未进行简要心理疏导并给予保暖扣0.5分手术室护理质量标准（3）项目/环节检查项目分值扣分标准术前准备20分环境准备做好晨间物表的清洁消毒工作，术前30分开启层流或做好手术间消毒，调节好手术间的温度22-25度2分一项未做扣1分护士准备着洗手衣裤、认真修剪指甲、帽子不露头发、口罩不露口鼻，进行无菌操作前洗手5分洗手衣裤不合要求扣1分、未修剪指甲抠1分、帽子露头发扣1分、口罩露口鼻扣1分，未洗手扣1分病人准备巡回护士做好病人心理疏导工作确保麻醉病人安全及陪护2分心理护理未做扣1分病人无人看护扣1分术前用药遵医嘱在术前30分规范使用抗生素，严格查对药名、剂量、皮试情况，用后及时签名2分未及时执行扣0.5分，未严格查对扣0.5/项，未签名扣1分物品准备检查仪器及手术器械是否处于良好备用状态；检查无菌物品是否符合要求2分仪器性能未检查扣1分，无菌物品未检查或不在有效期内扣1分/件，物品准备少一件扣1分（扣完为止）麻醉准备协助麻醉师麻醉，守在病人身旁。按医嘱进行或协助导尿2分麻醉时未在病人身边扣1分，未及时导尿或协助导尿扣1分体位准备按体位摆放原则协助医生摆好手术体位，确保病人体位安全5分病人眼睛、肢体、骨隆突部位皮肤未妥善保护各扣1分；约束带固定不当扣1分；体位摆放未达手术要求扣1分手术室护理质量标准（4）项目/环节检查项目分值扣分标准术中配合20分密切观察病情，保证术中输液畅通，体位安全，及时填写书中巡视单2分一项不合要求扣1分保证电刀等仪器规范安全使用2分仪器使用不当扣1-2分注重术中保暖，保护病人隐私，不无故暴露病人2分一项不合要求扣1分严格手术间的管理，控制参观人数，每个手术间参观人数不超过2-4人，保持手术间整洁2分参观人数超标扣1分；手术间物表、地面不洁扣1分按无菌原则正规铺无菌台，环境、打包手法、无菌台终末质量符合要求2分打包时违反无菌操作扣1分/次；环境不合要求扣1分；终末质量不合要求扣2分协助洗手护士和医生穿手术衣，协助手术医生铺手术巾，之一无菌区域的保护，严格无菌技术2分违反一项无菌操作扣2分（扣完为止），手术人员违反无菌操作不制止扣1分/次巡回护士密切手术进展情况，及时提供所需物品2分对手术进展不了解扣1分；物品提供不及时扣3分/次（扣完为止）洗手护士台上配合熟练默契，遵守无菌、无瘤原则，保持器械整齐有序2分配合不熟练扣2分；术中物品摆放杂乱扣1分；未遵循无菌、无瘤原则区分器械分别扣2分输血前，与麻醉医师认真核对，签名2分核对项目不全扣0.5分/项，签名不规范扣1分术前、关闭体腔、术毕与洗手巡回护士共同清点物品2分未按规定清点扣2分手术室护理质量标准（5）项目/环节检查项目分值扣分标准术后护理18分认真填写手术护理记录单，将所使用无菌物品包外胶带粘贴与其背面3分记录模糊或不符合病历书写规范扣1分，未粘贴扣2分标本按流程处理：台上妥善保管，台下认真登记，合理保存，及时送检3分一项不合要求扣2分协助医师包扎伤口，协助搬运患者，将患者身上血迹擦净，注意保暖2分未核查扣1分完成手术后核查并认真填写安全核查表2分未核查扣1分，未填写扣3分器械、物品的清洗整理过程符合要求（特殊感染手术的器械物品先泡后洗再消毒）3分清洗流程错误扣1分，清洗欠清洁扣3分携带患者X光片、病历等物品护送患者至门口交换平车，安全返回病房或麻醉恢复室2分不合要求扣2