手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案 与考核标准 临床科室（手术科室） 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 6.落实三级医师负责制，加强护理管理。 7.规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染 1 病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程（核心）质量管理。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率95。 2.手术前后诊断符合率95。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率60。 4.CT检查阳性率70。 5.MRI检查阳性率70。 6.大型X光机检查阳性率70。 7.急危重症抢救成功率80。 8.治愈好转率90。 9.清洁手术切口甲级愈合率97。 10.清洁手术切口感染率1.5。 11.麻醉死亡率0.02。 12.尸检率15。 13.医院感染现患率10。 14.医院感染现患调查实查率96。 15.院内急会诊到位时间10分钟。 2 16.开展成分输血比例85。 17.输血适应症合格率90。 18.平均住院日15天。 19.择期手术患者术前平均住院日3天。 20.病床使用率8593%。 21.病床周转次数19次年。 22.药品收入占医疗总收入比例45。 23.住院医师规范化培训率100，培训合格率90。 24.已出院患者对医疗服务满意度90。 25 非计划在手术例数100元），是否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。 （三）住院时间超过30天管理 18 对住院时间超过30天患者有无分析，评价，病无上报扣5分 无分析扣5分 无讨论扣5分 无查房 历讨论，查房及上报。 扣5分 存在问题与改进措施 19 20 三、临床合理用药 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规违反有关法律法规和规范，每次扣20分； 定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原每少于一次培训扣10分。 则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全每一环节不到位扣5分； 性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保每一环节不到位扣5分； 障合理用药。 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神每一环节不到位扣10分； 药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10 瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，分； 及时进行超常预警并定期公布 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10 症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，份，归档病历10份），低于1%扣5分； 合理用药合格率95%（着重对抗菌药物、消化道药物、2.无分析评估报告扣5分； 抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评3.药占比每超1%扣5分； 价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%； 21 执行抗菌药物临床应用指导原则及江西省抗菌药1.抽查10份类切口的手术病历；看围手术期预防性 物分线使用及分级管理办法（试行），合理使用抗菌药使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分； 物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药药物占药品消耗比例25% ； 物合理性情况，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准 扣20分； 住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分； 药敏试验； 病原微生物检测及药敏试验送检率60%； 送检率不达标扣分。； 执行麻醉药品和精神药品管理规定； 未按规定执行每次扣5分； 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分； 专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制1人未培训扣5分； 并履行职责，落实临床药师培训工作计划； 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监无报告登记记录和监测记录各扣10分， 测报告制度并按要求报告ADR例数。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少1.未设立药学咨询窗口扣5分； 编写发布药讯四期； 2.有无咨询记录扣5分； 3.每少一期扣10分； 开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；1.未按规定要求进行监测扣10分； 开展药物生物利用度、药动学和药效学研究； 2.未开展每项扣10分。 22 存在问题与改进措施 23 四、临床用血 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 1.严格掌握输血指征； 无输血指征者，每次扣20分； 2.签订输血治疗同意书100%； 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范 扣5分。 3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血 单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。 务科是否审核）手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未 对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋叉配血申请单上。 条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5 分。 5.输血记录准确及时。 输血记录不规范每次扣5分； 6.严格执行输血袋回收制度。 输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。 24 7.成份输血率90%。 每下降1%扣10分； 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未 调查处理。 调查处理扣20分； 存在问题与改进措施 25 四，激素类药物管理 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 有无皮质激素治疗的适应证 无用药指征扣5分 是否合理制订糖皮质激素治疗方案 无案扣5分 方案不恰当扣5分 应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当 剂量不合乎要求扣2分 给药途径不合要求扣2分 疗程不合格扣2分 对不良反应有无记录及分析处理 无记录扣2分 五、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落 26 管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规实每项扣10分； 章制度； 2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任1.科室未建立感染管理小组扣5分； 务，建立完善的医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院 感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该 科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5 明确； 分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分； 要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门未制定制度扣5分； 27 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包每超过1%扣2分（总计10分）； 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作无制度扣5分； 制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证明未进行审核，每次扣20分； 关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌， 28 格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分 ； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 医院感染现患率10，特殊科室如ICU、血液科、 每超过1%扣5分； 肿瘤科15 医院感染现患调查实查率96。 每下降1%扣2分； 医疗器械消毒灭菌合格率100。 每下降1%扣10分； 存在问题与改进措施 29 六、感染性疾病科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院1.查看资料，缺一项制度扣5分； 制度管理 30 的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生2.传染病漏报1例扣20分，死亡病例漏报1 工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报例扣10分，肺结核（危重病人除外）病人未及时 告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制转诊每例扣10分，肺结核病人未痰检每例扣5分 度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、；不明原因肺炎病例1例未报告扣30分。上述 网络直报制度并落实。 病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分。 法定传染病和死亡病例报告率100%；肺结核病3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符 人转诊率100%（危重病人除外），肺结核病人痰检合要求扣5分，抢救设备未备齐或不能正常使用 率90%；不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件报扣10分，缺少1种抢救药品或1种抢救药品过期 告率100%。 扣10分； 感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有4.每季度抽医、护、检各2人员考核传染病防 单独入出口，设有预检接诊室，急性呼吸道感染门治相关知识，对传染病防治知识不熟悉每人扣10分 诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室和治疗室，。 抢救设备和药品完好率100%。 每年至少对全院医护人员进行一次传染病防 治知识培训。 31 新生儿新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗和卡1.新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡 介苗，每次扣20分； 乙肝疫苗、介苗的免费首针接种，接种率100%。 2.一周内未及时转卡每例扣5分。 卡介苗首乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期针接种 居住地街道疾控部门。 存在问题与改进措施 七、病案管理 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 32 1.是否贯彻落实医疗事故处理条例、病违反有关法规、规范，每次扣10分； 历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 2.医疗文书书写是否真实、客观； 病历书写不真实、客观，每次扣20分； 3.医疗文书书写是否及时、准确、完整、规不及时、准确、规范每项次扣10分； 范。 4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5分； 反馈制度； 5.是否加强运行病历的实时监控与管理； 运行病历未实时监控与管理扣10分； 6.病历质量达到规定水平。 甲级病历率90%，乙级病历每份扣20分；丙级病历每份扣 50分；年度乙级病历超过3份或丙级病历超过2份，取消科 室及个人评优评先。 7.是否建立病案管理制度并组织落实 无病案管理制度扣5分； 8.病案保存时限是否符合规定。 病案保存时限不符合规定，每份扣5分； 33 9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分； 制度； 10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分； 料制度； 11.借阅病历，是否遗失或破损； 借阅病历，每丢失一份扣50分；借阅病历，导致病历不完整、 破损的，每份扣30分； 12.借阅病历，是否按时归还。 借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分； 存在问题与改进措施 34 35 八、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错 序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。扣每次扣30分； 在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正 30分； 确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导 流程）的患者识别措施 致的差错扣每次扣30分； 36 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕 用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手 带每发现一次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室） 分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，每个部门落实不到位扣10分； 有记录 目标二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标 度/规范 志并分区放臵扣10分；由此导致的差错扣每次扣30 分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣 程序，且有签字证明 30分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差 配伍禁忌 错扣每次扣30分； 37 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的 医院能集中配制、或病区有配制专用设施 差错扣每次扣30分； 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣 医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文 每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11字证明 分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师 药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5 分。 7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由 确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 此导致的差错扣每次扣30分； 38 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双 师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时 重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30分； 实施双重检查 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述， 检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医每次扣30分； 师使用 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分； 准备工作已经全部完成 由此导致的差错扣每次扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估未制定扣5分。 制度与工作流程 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 39 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和每一环节不合要求扣5分； 手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫生设备和设 施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每 无菌操作规范，确保临床操作的安全性 次扣30分； 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致 感染每次扣30分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控不合要求扣10分； 制的基本要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分； 40 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提每一环节不合要求扣5分； 供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包包含项目不符合实际情况扣5分； 括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计 数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤每一环节不合要求扣5分； 其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运 送、交接、处理的规定，并认真