一起青霉素过敏X亡引起医疗纠纷的思考

一起青霉素过敏X亡引起医疗纠纷的思考 青霉素皮试过敏死亡，医方如何应对？ (xx-04-06 16:29:04) 标签： 分类： 卫生法专版 杂谈 发表于xx.2.2 自新医改启动以来，为有效解决百姓“看病贵、看病难”的问题，全国各地社区医院肩负着“守门人”的角色作出了艰苦的努力，不少患者也慢慢开始懂得并知晓了就医“分流”的特点，养成了到“大医院看病、到家门口社区医院配药输液“的习惯。随着患者到社区医院输液人群越来越多，因输液引发的医疗纠纷也与日俱增。笔者拟对一起因输液引发的纠纷进行剖析，从而给社区医院辛劳工作的医务人员提个醒。 案例：xx年2月18日上午，张某到附近社区医院输液，护士王某为其做青霉素皮试，皮试注射后张某称手脚和口中发麻，身体有严重不适反应，王某随即对张某进行输液抢救并拨打了120急救电话，经抢救无效张某死亡。次日，医院向患方送达了医疗事故争议处理告知书，告知有权要求尸检，患方未要求尸检，三天后，与医生王某达成和解协议，约定由王某补偿患方误工费、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等共计35000元，王某于签定和解协议当日给付患方20000元。事后，患方家属又向法院提起诉讼。 患方诉称：社区医生王某明知其不具备抢救条件而对张某实施了输液，导致张某在输液过程中经抢救无效死亡。事后在违背患方真实意愿的情况下仅给付了20000元经济补偿。现诉请赔偿死亡赔偿金、误工费、丧葬费、交通费等16万。 医方辨称：死者是在做青霉素皮试后产生不适反应死亡，非输液过程中死亡；事后医生王某与患方达成补偿35000元和解协议并已支付20000元，该协议未违反双方真实意思表示；死者死亡原因不明，不能认为是医方过错所致，不应承担民事赔偿责任。 法院审理后认定：死者是在做青霉素皮试后产生不适反应死亡，非输液过程中死亡；事后双方达成补偿35000元和解协议且已支付2000元；针对患方提出的死者死亡原因不明，即医疗行为是否存在过错及与张某之死是否有因果关系，法院委托该市法医验伤所司法鉴定，但鉴定所将相关材料退回，回复：“由于患者死亡后，未行尸体解剖及法医病理学检验，不具备鉴定条件，决定不予受理”。 法院裁决：医方是否存在过错及张某之死与医疗行为是否有因果关系因患方放弃尸检而无法鉴定确认，未尸检所致法律后果应由原告方承担；医患双方签定的和解协议有双方签字捺印，其形式及内容合法，该协议为双方真实意思表示，系有效协议，具有法律约束力。被告王某应按和解协议补偿原告方35000元。被 告王某已支付20000元，尚应向原告方支付15000元。原告方称该协议违背其真实意思表示未提供相关证据予以证明，本院不予支持，双方应按和解协议履行。 专家解读：本案患者张某是在做青霉素皮试后产生不适反应死亡，非输液过程中死亡，因此医院本无责任；针对患者之死，医方是否存在过错及其与医疗行为是否有因果关系，本案也因患方放弃尸检而无法鉴定确认，未尸检所致法律后果由患方承担。然而，由于社区医院医生王某私下与患方达成和解协议，最终法院判决双方按和解协议履行。 教训：医生和患者“私了”不可取！ 对于医疗纠纷是否可以“私了”，我国法律法规并没有专门规定，比照医疗事故处理条例医患双方可以通过“协商”解决的原则，说明“私了”在一定情况下也是合法的，但前提是医院确实存在过错需要承担责任，且赔偿数额应该控制在一定授权范围内，即：院长在决定“私了”纠纷时，也必须有卫生行政部门的授权或法院判决。如果是未经授权或法院判决，医院私下与患方和解，造成国有有资产流失，其本身就是违法行为！本案中的医生王某，其医疗行为是职务行为，不论其是否有过错，理应由医院来出面解决，但他在未经法律也未获医院授权的前提下，与患方“私了”，且赔偿数额巨大（35000元），结果，经法院审理认定，虽然医院毫无责任，但王某与患方的“私了”行为，属王某自愿给付，不受法律限制，且实际发生已支付20000元，故法院判决仍按和解协议履行。此案教训可谓深刻之极，它告诉我们，面对任何医疗事件，不论是医院院长还是医务人员，都应以法律为原则，不能随意“私了”。要引导病人走司法道路，如果病人采取极端手段干扰医院正常工作，医院应该向公安机关寻求帮助。医务人员脑中应该树立一个理念：面对医疗纠纷，你无权“私了”！ 法律建议： 当发生患者死亡时，医院在法定时间向患方书面发出尸检告知书至关重要！ 民事诉讼中对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则，由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。但在医疗侵权损害赔偿诉讼中，由于医院相对患者具有更多的专业知识，依据公平和诚实信用原则，对医患纠纷法律也对医疗机构规定了更重的举证责任，尤其是当患者死亡结果发生后。医疗事故处理条例第18条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。”本案中，患者死亡的次日，医院就及时向死者家属发出了尸检告知书，履行了法律规定的应尽提醒义务，由于患方放弃尸检导致尸检鉴定无法进行，根据法律规定责任由患方来承担，法院也作了如是认定。本案的判决结果进一步说明了医患双方举证责任的分配，这对进一步增强医院依法行事的法律意识，促进医疗技术的进步，尊重人的生命和身体健康，都会产生一定积极的影响，毕竟在医疗 _件中我们追求司法正义的目标是人权保障与医学科学发展“双赢”。 医务人员应尽合理注意义务！ 侵权责任法第57条中明确要求医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，否则给患者造成损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此条款充分体现了侵权法的一个重要概念，即合理注意义务。医务人员必须尽到合理注意义务，才能免除责任。根据该条规定，医务人员的注意义务就是尽到了当时的医疗水平相应的诊疗义务，而何谓“相应”的诊疗义务，我们应当理解为一般情况下医务人员可以尽到的、通过谨慎的作为或 _避免患者受到损害的义务。本案中，当患者张某青霉素皮试注射后称手脚和口中发麻、身体有严重不适反应时，护士即告之医生王某，王某随即对张某进行输液抢救并拨打了120急救电话，最终张某经抢救无效死亡。可见，这个过程，医务人员尽到了合理注意义务。该法第60条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任?（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”这个案件提示我们，作为被人们称之为居民健康“守门人”的社区医院的白衣天使们，虽然冠之以“全科医生”的称号，但面对分科日益精细化、专业化的现代医疗，尤其是面对诸多目前医疗科技还无法准确诊断和治疗的疑难杂症，我们要在尽合理注意义务的同时，学会该转诊的就转诊，当然转诊必须要合乎法律法规和规章的规定。 【关键词】先锋必，过敏，医疗纠纷【】1392216；r5931【】b【】10079297(20xx)010021 02案 例患儿，男，5岁。20xx年8月21日因腹泻到一个体诊所(非法诊所)输液，予先锋必2g，地塞米松2 mg，病毒唑02g，5葡萄糖250ml，1520滴分。输液约两分钟，患儿突然烦躁不安，神志不清，颜面青紫，呼吸急促，脉搏细速，血压测不到。诊所大夫迅速拔掉输液器，急送患儿至医院，后抢救无效死亡。尸表检验：除颜面部青紫，球、睑结膜出血点，15唇、指(趾)甲发绀，左手背有输液针刺孔外，余未见异常。解剖检验：脑组织未见异常。喉头充血，气管内有淡红色粘液，两肺呈粉红色，有出血点。心脏外膜出血点，房间隔有05 cm04 cm类圆形缺损。病理学检验：脑组织淤血、水肿。咽喉粘膜及粘膜下层淤血，轻度水肿。肺淤血，肺水肿。心肌间质淤血、水肿。肝窦扩张，淤血。肾间质淤血、水肿。肾上腺及胸腺组织淤血。毒化检验：未检出毒鼠强、氰化物、砷。药物检验：患儿输液针眼处皮肤和血液均检出先锋必成分。讨 论该例息儿静滴先锋必不到2分钟，即出现烦躁不安、颜面青紫、呼吸急促、脉搏细速、血压测不到，迅速死亡。尸检全身无损伤，体内未检出急性致死性毒物，病理检验各组织器官淤血、水肿，符合过敏性休克死亡特征。本案例争论焦点为患儿有先天性心脏病，尸检亦证实其房间隔缺损，诊所大夫强调先天性心脏病(房缺)系患儿死亡之直接原因。但综合分析不难看出，房间隔缺损与本案中患儿死亡无直接因果关系，尸检及病理检验均不支持此论点。先锋必是第三代头孢菌素，抗菌谱广，毒副作用小，临床应用广泛，引起过敏反应者极少见，该药与青霉素g有不完全交叉过敏反应 ，文献强调对青霉素过敏者应慎用，但未列入禁忌 。故长期以来，大多数医疗单位使用该药前均不做皮试：近年来屡有使用先锋必引起过敏反应的文献报道，但尚未有因过敏反应导致休克死亡的报道。本例使用先锋必发生过敏性休 22 克死亡，与患者本人机体免疫功能状态有关，属于速发型变态反应(i型超敏反应)，先锋必具有单胺氧化酶抑制作用，作为致敏原刺激机体肥大细胞和嗜碱粒细胞等脱颗粒，释放大量组胺、肝素，5一羟色胺等生物活性物质，使组织的毛细血管扩张，通透性增强，肺动脉和毛细血管痉挛，引起过敏性休克，终因呼吸、循环功能衰竭死亡。这种死亡没有特征性临床和病理改变。先锋必过敏性休克来势凶猛，发展快，本案患者休克死亡与诊所医师临床经验不足、抢救设备及措施不力亦不无关系，加之该医师未取得医师执业证书和医疗机构执业许可证，属非法行医，故法院以“非法行医罪”判处其有期徒刑10年，并处罚 医疗纠纷与诉讼法律与医学杂志20xx年第11卷(第1期)金1万元。 青霉素过敏抢救方法 1. 肾上腺素应用- 立即停止使用青霉素，将患者放入水平卧位，足部稍抬高。迅速皮下或肌注肾上腺素0.51mg，510min后根据病情、患者年龄等重复使用肾上腺素0.31mg，用0.9%生理盐水稀释10倍后静注。25例患者中有7例12h内肾上腺素达4mg。 2 .突击量糖皮质激素应用- 首次地塞米松20mg加入50%葡萄糖40ml静注，然后用地塞米松20mg加入5%葡萄糖静滴;或用琥珀酸氢化考的松100600mg/d，先分次用50%葡萄糖稀释后静注，然后静滴。 3 .血管活性药物的应用- 在使用肾上腺素、激素后患者血压仍不回升时，可应用阿拉明20100mg加入生理盐水250500ml中静滴，根据血压随时调整滴速，以维持到正常血压水平。 4 .心肺脑复苏- 对心脏骤停、呼吸抵制的患者，按心肺脑复苏程序处理。 5 .其他 -酌情应用抗过敏药用，保持呼吸道畅通，必要时做气管插管进行人工呼吸。 青霉素过敏性休克为临床上常见的型变态反应。肾上腺素作为首选药，可反复使用，剂量因人而异。肾上腺素是和受体激动剂，具有兴奋心脏、收缩血管、降低毛细血管通透性、解除支气管痉挛等作用，因此能迅速缓解过敏性休克出现的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等危急症状 2 ，同时辅以突击量激素，可增强肾上腺素作用，克服受体阻断，在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解，提高患者应激能力，从而提高抢救成功率。在上述治疗中血压仍不回升时，血管活性药使用是不可缺少的，应随时警惕心脏呼吸骤停，必要时吸氧，注意呼吸道通畅等综合急救措施。青霉素过敏性休克其特点为反应迅猛，反应过程中一般不损伤组织细胞，故恢复后不留后遗症，抢救重点是要发现早，给予及时的抢救处理，降低病死率。 听到过一例青霉素过敏病人,估计不是很严重,在应用了肾上腺素后,心跳加速,反应很强烈,病人感觉心要跳了出来,有种频死感.让医生觉得更无所适从 一切小心为上！ 万一遇见了 ，能做到冷静处理，不惊慌失措就好 .连续使用PNC中也会出现严重的过敏,不要掉以轻心.如果有氧气,有多巴胺,间羟胺就好了 2.氧气,多巴胺,间羟胺作为一个诊所应该有,到用时才知就迟了. 患者女 32岁 有无药物过敏史不祥，因患支气管炎给于PNC抗炎治疗，当皮试液刚注入数秒 钟后，患者突觉全身皮肤瘙痒、胸闷、气促，一分钟后意识不清，立即休克卧位，吸氧，取盐酸肾上 腺素1mgimst！ 异丙嗪 25mgim st！此时面色发青，口吐白泡，BP：0/0颈A搏动及心音消失 考虑心脏骤仃，立即心前区扣击复律，胸前区心脏按压，迅速建立两条静脉输液通道，一组输入 低右500ml iv gtt”（ 快速），一组输入10%GS100ml 多巴胺20mg间羟胺40mgiv gtt” ，50%GS20ml + D X M 20mgiv st！并监测 BP、心音 ，每5分钟一次，5分钟后B P 仍为0/0 ，取盐酸肾上腺素0.5mg NS 10ml iv每5分钟一次（共用3次），10分钟后BP40/20mmHg，有吞 咽反射，双肺可闻哮鸣音，E K G ：“室速”，50% G S 20ml Lidocaine 100mg iv st！，50%GS 20ml+安茶硷0.25giv st！ 4% SB200mliv gtt”，22分钟后BP ：75/50mmHg意识恢复，继续补充血容量，Lidocaine以15mg/kg/h维持给药，45分钟后BP ：100/50mmHg意识清楚，自诉头晕，E K G ：正常，一h后转入病房观察24h后康复出院。 体 会： 青霉素过敏反应的发生率很高，据世界卫生组织统计，其发生率约0.7-10%。国内有人在皮试 过程中发生过敏反应者32例，其中11例死亡。（中国农村医学1983；1：8）死亡率高达34.4%，可 见死亡率是相当高的。 由于皮试本身也有危险，所以使用 PNC 要注意以下几点： 1 详细询问药物过敏史，凡有P N C 过敏史者禁用； 2 要严格掌握适应症，不滥用PNC ； 3 做 P NC 皮试前要进食（空腹时血糖低易发生过敏反应）； 4 皮试前要做好抢救准备； 5 皮试后要就地观察，千万不可离开医院，以免意外； 6 高 技术素质是抢救成功的关键，故要不断