白血病最新版

,白血病,概念：是原发于造血系统的恶性肿瘤。是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。,白血病,发病情况,我国白血病年发病率约2.76/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中居第1位。我国AL比CL多见（约5.5：1）。其中AML最多(1.62/10万)，其次ALL(0.69/10万)，CML(0.36/10万)、CLL少见(0.05/10万)。成人以AML多，儿童以ALL多。男性发病率略高于女性（1.81：1）CML随年龄增长而发病率逐渐升高。CLL在50岁以后发病才明显增多。,人类白血病的病因尚未完全清楚（一）生物因素主要是病毒和免疫功能异常。成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人类T淋巴细胞病毒-1型（HTLV-1）所致。部分免疫功能异常者白血病危险度会增加。,病因及发病机制,（二）物理因素包括X射线、r射线等电离辐射。1、放射工作者发生白血病最早报道于1911年。2、1929-1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍，以后加强防护后明显减少。3、广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。4、对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症32P治疗，发病率较对照组高。,三）化学因素1、多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。早年制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。2、药物：氯霉素、保泰松,（四）遗传因素1、家族性白血病约占白血病的7/1000.2、单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的发病率为1/5。3、如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为50/10万，较正常儿童高1520倍,分类,（一）根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病（AL)：AL的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几月。慢性白血病（CL）：CL的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程数年。,分类,（二）根据主要受累的细胞系列分类1、AL分为-急性淋巴细胞白血病（ALL)和急性非淋巴细胞白血病（ANLL)2、CL分为-慢性淋巴细胞白血病（CLL)、慢性粒细胞白血病(CML)、慢性单核细胞白血病（CMOL）3.特殊类型白血病,急性白血病,定义,急性白血病：是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。,分类,临床表现,临床表现,多数起病急，起病形式多样。一、正常骨髓造血功能受抑表现：（一）发热和感染是最常见的死亡原因之一，部位：以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿也常见。机制：NC减少和功能缺陷；免疫缺陷；皮肤黏膜屏障破坏；院内感染。,临床表现,（二）出血发生率67%75%；死亡率38%44%。部位：皮肤、阴道、鼻腔、口腔、眼底、颅内。机制：（1）血小板减少是最重要原因；（2）血管壁损伤；（3）凝血障碍：M3型最易致DIC；（4）抗凝物质增多。,临床表现,（三）贫血症状：面色苍白、疲乏无力、头昏和气促机理：1）白血病抑制；（2）无效红细胞生成；（3）溶血；（4）失血；（5）抗代谢药物应用。,肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。淋巴结肿大：约50病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）多见于急淋,肝脾淋巴结浸润,骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状,以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值,骨骼、关节浸润,原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。是白血病髓外复发的主要根源CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M4、M5和M2。,可有牙龈增生、肿胀皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等多见于急非淋M4和M5。,口腔、皮肤浸润,粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。（AML可伴随）,眼部,表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年是仅次于CNSL髓外复发的根源。,睾丸浸润,实验室检查,一、血象：WBC大多增多，10109/L为白细胞增多性白血病，少数20%。,三、细胞化学协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别,五、染色体和基因改变常伴染色体和基因改变。,六生化改变及其它尿酸，DIC时有凝血异常。CNSL时，脑压，脑脊液中WBC，蛋白质，涂片见白血病细胞。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：根据临床表现，血象和髓象特点一般均能诊断，有条件应做MICM检查分析，因为其治疗及预后是不相同的。,二、鉴别诊断（一）再障：骨髓中原始细胞20%。（二）ITP（三）类白血病反应：外周血都出现幼稚细胞，后者继发感染或肿瘤，无贫血和出血，无肝脾淋巴结肿大，白细胞碱性磷酸酶阳性,治疗,目前治疗主要包括几个方面：化学治疗支持疗法造血干细胞移植,一、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。1、诱导缓解治疗：目的是使患者迅速获得完全缓解（CR），化疗是主要方法。,完全缓解的概念：白血病的症状与体征消失；血象和骨髓象基本恢复正常,2、缓解后治疗：目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和造血干细胞移植（HSCT）。,表现：血象中的WBC200109/L可出现呼吸困难、呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝，言语不清，颅内出血，阴茎异常勃起等白细胞脱游滞症处理：当WBC100109/L则紧急用血细胞分离机单采WBC化疗前预处理ALL用DX（醋酸地塞米松片）10mg/m2.iv等按AL类型选用化疗方案水化,高白细胞血症的紧急处理,预防：住消毒隔离病房或层流病房用G-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期（重组人粒细胞集落刺激因子）治疗：有发热者应作细菌培养并给予经验性抗生素治疗.应用广谱抗生素，药敏结果后调正。,感染的防治,出血的防治,血小板计数过低输注血小板保持血小板20109/L。DIC（M3常见）抗凝,严重贫血可吸氧，输注浓集红细胞，维持Hb80g/L以上。,贫血的治疗,预后,小儿ALL，WBC男性年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。APL若避免早期死亡，则预后好。,慢性粒细胞白细胞,概念,慢性粒细胞白血病（CML），简称慢粒，是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病），主要涉及髓系。,外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。病程发展较缓慢，脾脏肿大。由慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急变期（BP/BC）。,临床表现,各年龄组均可发病，以中年最多见，男性多于女性。起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。,一、慢性期（CP）一般持续14年。（一）症状代谢亢进症状（乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻），由于脾大而自觉左上腹坠胀感。白细胞淤滞症。（二）体征脾大（最显著体征），胸骨中下段压痛,二、加速期（AP）维持数月数年。常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。,三、急变期（BP/BC）一旦急变预后极差，往往数月内死亡。为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，急变机制尚不明。,实验室检查,一、慢性期（CP）（一）血象：WBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出现髓外原粒细胞浸润。,诊断,诊断：不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性、BCR-ABL融合基因阳性可诊断。,治疗,原则：应着重于慢性期（CP）的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。,一、白细胞瘀滞症的紧急处理：1、白细胞单采2、并用羟基脲Hu：为防止白血病细胞溶解后造成的心、肾并发症，同时应水化和碱化。,二、化学治疗化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及碱化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。,（一）羟基脲（Hu）以前首选，抑制DNA合成，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速，停药后又很快。用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20109/L左右时量减半，降至10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持。根据WBC调节药量。不良反应：,（二）白消安：烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后23w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续24W，故应掌握好剂量。用法：46mg/d.po，当WBC降至20109/L时应停药，待稳定后改小剂量：2mg/1-3d，使WBC保持在（7-10）109/L。副作用：主髓髓抑制，恢复很慢。,（三）其它药物：靛玉红，小剂量阿糖胞苷，马法兰等或联合化疗。,三、干扰素：作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分化，免疫调节及癌基因调控等功能。,四、伊马替尼（imatinib）（目前首选）-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。机制：使酪氨酸残基不能磷