靶向药物不良反应的管理

.,肾癌靶向治疗不良反应管理,上海市第一人民医院穆星宇,20-30%：发生转移（晚期肾癌）,Rinietal.JClinOncol.2009;27:322534.2.Urology51,no.2(1998):203-2053.UrolClinNorthAm.2003;30:589600,晚期肾癌诊疗概况,肾癌初诊患者,过去：,免疫制剂(如干扰素、IL-2)疗效有限，患者生存期短,现在：,靶向药物大大延长患者的生存时间,晚期肾癌治疗目标：最大化患者的生活质量与便捷性的同时，控制疾病进展，延长生存时间,治疗方法,如何保证患者获益的最大化？,对不良反应监测及悉心管理是关键,可以减少患者疾病痛苦，提高患者生活质量,可以增加患者用药依从性，减轻经济负担,可以获得更好的疗效,1.Portaetal.ClinExpMed2007;7:12734.2.WoodCommunOncol2006;3:558562.3.Robertetal.LancetOncol2005;6:491500.4.Autieretal.ArchDermatol2008;144:88692.5.Lacoutureetal.TheOncologist2008;13:100111.,靶向治疗药物的主要不良反应有哪些,皮肤粘膜毒性,血液系统毒性,胃肠道反应,心血管毒性,全身及代谢毒性,EscudierExpertRevAnticancerTher2011;11:82536.,靶向治疗主要不良反应：皮肤粘膜毒性,影响手足的一系列症状通常为双侧常同时或接连发生手足的受力区往往症状更严重通常出现于治疗前6周，尤其是前1-2周整个治疗过程中，症状逐渐减轻,手足皮肤反应,特点,1.王小林.国际泌尿系统杂志2009;29(1):74-77.2.缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社2011年8月第1版:226-227.,不影响日常活动的轻微皮肤变化或红斑无疼痛无功能缺失,患者无法工作且影响日常活动的皮肤改变痛感强烈功能完全丧失,影响患者日常活动的皮肤改变可能会有痛感功能未受影响可能会轻微影响日常活动,2级,1级,1级,3级,手足皮肤反应的分级,2级,3级,缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社2011年8月第1版:226-227.,避免热水刺激及过度摩擦防止足部受压：穿棉袜或软垫,穿软底鞋或网球鞋,勿长时间站立修剪脚皮：预防先前已有皮肤起茧的患者出现手足皮肤反应洗护手足：低度(1%-3%)硫酸镁溶液、金银花50克煮水浸泡手足芦荟汁、尿素软膏、手足护理霜等涂抹患处,治疗开始时告知患者靶向药物可能引起手足皮肤反应，一般较轻微手足皮肤变硬或者起茧、发红、疼痛、肿胀、手掌或脚部起疱,TIPS,如何应对手足皮肤反应,ViktorGrunwald.etal.Ocology2007;30:519-524.,手足皮肤反应的剂量调整建议,1级,任何时间出现,建议:,“继续使用靶向治疗，同时给予局部治疗以消除症状”,2级,首次出现,“继续使用靶向治疗，同时给予局部治疗以消除症状，7天内如果症状未改善，见下；”,7天内症状无改善或第二次、第三次出现,“中断靶向治疗直到毒性缓解至0-1级；当重新开始靶向治疗时，减少至单剂量”,第四次出现,“终止靶向治疗”,3级,第一次或第二次出现,“中断靶向治疗直到毒性缓解至0-1级；当重新开始本品治疗时，减少至单剂量”,第三次出现,“终止靶向治疗”,靶向药物引起的手足皮肤反应剂量调整参考建议，具体请遵医嘱,部位：脸部或身体时间：一般会在治疗的早期出现三种类型：面部皮疹、身体出现的斑丘疹、伴小脓疱的身体红斑皮疹这些皮疹会随着时间而消退，但有皮肤会有颜色变化,面部皮疹,斑丘疹,身体皮疹,靶向药物的主要不良反应：皮肤粘膜毒性,皮疹,特点,使用去头屑的洗发水缓解头皮不适或作为浴液使用来缓解瘙痒避免热水沐浴沐浴后或睡觉前涂抹保湿霜,穿宽松的衣服避免直接日晒使用SPF30防晒霜,皮肤发痒时，使用止痒栓剂适当给予口服抗组胺药,对改善皮疹有哪些建议,建议供参考，具体请遵医嘱,靶向药物的主要不良反应：胃肠毒性反应,1.王小林.国际泌尿系统杂志2009;29(1):74-77.2.缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社2011年8月第1版:250.,可发生于药物治疗的任何时间段包括腹泻、恶心、呕吐等反应程度较轻，属炎症反应常见症状,靶向药物的不良反应：胃肠道毒性,1级,2级,3级,4级,与基线相比大便次数增加4次/天,与基线相比大便次数增加46次/天，需要静脉补液24小时,每日大便次数比基线水平增加7次或更多，有大便失禁，需要静脉补液超过24小时，需要住院治疗,出现有生命危险，例如血液动力学紊乱,靶向治疗相关的腹泻通常表现为稀便和/或大便次数增加，而不是水样便大多数为可以控制的轻度腹泻,*NCICTCAEv3,1级,靶向药物剂量调整建议,继续原剂量治疗同时辅以支持治疗,2级,3级,首次发生：中断治疗直至恢复，以相同剂量开始治疗同时辅以支持治疗,再次发生：中断治疗直至恢复，以减量后的剂量恢复治疗同时辅以支持治疗,4级,首次发生：中断治疗直至恢复，以减量后的剂量恢复治疗同时辅以支持治疗再次发生：讨论是否终止治疗,3级以上腹泻需调整剂量或中断治疗,不同分级腹泻该如何调整剂量,腹泻的饮食调节与药物治疗,清淡饮食,饮食,药物,饮食,餐后1小时内避免饮水,药物,口服洛哌丁胺（易蒙停）或地芬诺酯（泻特灵）易蒙停的标准剂量为4mg,随后每4小时2mg;严重者起始剂量4mg,随后每2小时2mg,每日最大剂量不超过16mg常规治疗无效者可考虑使用可乐定、利达脒或吸附剂等粘膜保护剂如思密达,避免辛辣和乳制品,避免可加重腹泻的食物和大便软化剂，如纤维素等,引用足够的液体避免脱水（但不是餐后）,其他胃肠反应的处理,常在空腹服药的患者出现改为饭后服药多可缓解，服药的水量足够,适当对症治疗（胃复安等）饮食调节：低脂、易消化食物,烧心、食道反流,恶心、呕吐,钱炎均等.2010年第五次中美医院药学服务高级论坛论文集:340-342,靶向药物的不良反应：心血管毒性,血压异常升高在靶向治疗患者中较为常见，多数为轻中度,高血压不良反应分级,1.王小林.国际泌尿系统杂志2009;29(1):74-77.2.缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社2011年8月第1版:241-242.,不同分级高血压该如何调整剂量,如何对高血压进行监测与处理,监测,基线血压监测治疗的前6周每周进行血压监测有既往高血压病史者需在用药前控制血压，服药期间密切监测血压,治疗,标准抗高血压治疗：血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等优化药物选择(非肝代谢)：,血压难以控制：CCB类降压药,NaeemBhojani.etal.Eururol(2007).doi:10.1016/j.eururo.2007.11.037,靶向药物的不良反应：血液系统毒性,血液系统不良反应包括:中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、贫血等血液系统不良反应大多数为12级，且可控制,*NCICTCAEv3,血液系统不良反应该如何处理,淋巴及中性粒细胞减少白细胞小于1x109/L,中性粒细胞小于0.5x109/L时可考虑应用抗生素预防感染，应用集落刺激因子出现感染时给予广谱抗生素治疗,血小板减少密切监测血小板计数变化，同时注意患者的出血症状血小板小于50 x109/L，考虑应用止血药物预防出血；血小板低于30 x109/L或有出血时应停药，并考虑输注血小板必要时应用集落刺激因子或白细胞介素-11，刺激巨核细胞的生长和分化,出现3级及以下血液学毒性时需对症支持，密切监测出现4级血液学不良反应时靶向治疗需减量或停药,靶向药物的不良反应：全身及代谢毒性,主要包括疲乏，脱发，甲状腺功能减退，多为轻度,精神兴奋药物治疗：排除疲乏的其他原因后，可使用盐酸哌醋甲酯或莫达非尼相关疾病的治疗：疼痛、抑郁和贫血对睡眠障碍、营养不足/失衡和合并症进行合理干预,适当锻炼以加强体力体力恢复治疗心理社会干预营养咨询,自我监测疲乏程度，保存体力分散注意力（小游戏、音乐等）,告知患者疲乏不一定是疾病进展,患者教育,一般处理,非药物干预,药物干预,治疗期间疲乏的处理流程,常见不良反应的预防方法,HFSR,腹泻,高血压,治疗前仔细检查手