ICU院内HAP难点.ppt

ICU院内获得性肺炎诊治难点与对策,解放军急救医学中心上海市创伤急救中心上海市急诊、ICU质控中心上海长征医院急救科,林兆奋,急救科（1987年）,中国人民解放军急救医学中心（1992年）上海市急诊、ICU质量控制中心（1999年）上海市危重病急救医学重点学科（2004年）上海市创伤急救中心（2005年）全军、上海市ICU培训基地（2007、2008年）上海市急诊医学住院医师规范化培训基地（2010年）上海市急诊医学专科医师培训基地(2014)国家临床重点专科军队建设项目(2015)急诊医学硕士（1989年）、博士（2003年）授权学科中华急诊医学分会副主委单位中华重症医学分会副主委单位全军重症医学专委会常委单位华东地区危重病急救专委会主委单位上海市急诊专委会主委、危重病专委会副主委单位,急重症医学科,危重伤病患者,急诊患者,急诊窗口,急诊学科,急诊管理,院内抢救,ICU综合救治,急诊抢救病房抢救,危重病急救医学,前沿阵地,后方基地,院内一体化救治体系,急诊医学,重症医学,EmergencyandCriticalCareMedicine,接收国内外进修医生800余名，为100余家医院采用。,严重创伤(多发伤)一体化救治,急诊急救：维持生命体征急救科,创伤救治团队-普通外科颅脑创伤（住院总)心胸外科创伤骨科,救命性手术,ICU综合救治,创伤并发症,连续性、整体性集中救治，减少救治环节，避免推诿,分工协作的创伤救治团队,最有利于急危重伤病员的救治；最有利于专业队伍的稳定和发展；最有利于学科发展和特色形成。,院内一体化救治体系,ICU感染的类型,2013年CHINET监测网67286株临床分离菌在各类标本中的分布,呼吸道标本（45.8）,尿液标本（22.6）,血液标本（11.9）,伤口脓液（10.6）,无菌体液（0.5）,生殖道分泌物（1.7）,粪便标本（1.9）,其他（4.0）,脑脊液（1.0）,HAP概述,定义HAP(院内获得性肺炎)：入院后至少48小时发生的肺炎，且入院时不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管插管后至少48小时发生的肺炎。分类早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP。迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的HAP或VAP。,亚洲国家院内获得性肺炎(HAP)的治疗共识（亚洲HAP学组）,HAP和VAP的高危因素,男性、老年患者多器官功能障碍APACHEII评分15气管插管、机械通气由于撤机失败再次气管插管此前抗生素使用超过2周ICU的住院时间使用麻痹性镇静剂原有的肺部疾患糖尿病、免疫抑制、透析患者体位,ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100,重症肺炎的指征,伴有下列一项或几项者：意识障碍呼吸频率30次/minPaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗动脉收缩压90mmHg，并发感染性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗,中华结核和呼吸杂志2006:29:651-655.中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006年）,感染诊断,感染部位难点：感染性质！,判断感染性质的依据,病史：病程与进展症状：咳嗽、咳痰、胸痛体征：发热、肺部体检全身情况：SIRS、器官功能影像学：胸片、胸部CT病原学：气道分泌物涂片、培养！标志物：CRP、PCT、LPS、G试验、GM试验,脓毒症诊断标志物进展,IL-6：促炎细胞因子，脓毒症敏感性81.1%，特异性78.9%。CD-14：为LPS受体，创伤性SIRS、Sepsis、MODS血中可溶性CD-14升高，与LPS、TNF-a正相关，可预测Sepsis、Shock预后。人白细胞DR抗原(HLA-DR)：与抗原递呈能力相关，严重感染时下降提示免疫功能降低，当HLA-DR0.1EU/ml为23例(76.7%)；0.1EU/ml为7例ICU患者阳性17例(内毒素14d)感染性心内膜炎：糖肽类、利奈唑胺(6周)；达托霉素肺炎：糖肽类、利奈唑胺中枢感染：糖肽类静脉或联合鞘内注射,抗真菌药物临床选择,白色念珠菌-氟康唑光滑球念珠菌-二性B或脂质体、棘白菌素类热带念珠菌-氟康唑、二性B或脂质体、棘白菌素类近平滑念珠菌-氟康唑、二性B或脂质体隐球菌-氟康唑、二性B或脂质体克柔氏念珠菌-二性B或脂质体、棘白菌