内镜中心管理规范

内镜中心(房间)管理规范内镜管理和质量控制邵阳中心医院李朝民首席医生一、内镜管理1内窥镜室布置：必须合理。符合2004卫生部内镜清洗消毒规范2内镜人员的服务前培训3内窥镜室必须实施的工作程序a操作流程：1、内镜操作规程(电子胃镜、肠镜、十二指肠内镜等)各例的操作程序2、内镜清洗消毒程序：内镜诊断和治疗后按程序消毒3，14C元件呼气试验程序其他b记录注册：1、内镜清洗及消毒登记：设定登记本，各例必要时登记检查。2、内镜消毒和灭菌效果监测：注册设置，按照以下特定要求注册：a消毒用戊二醛日浓度监测：预约准备，2%b镜柜每周清洁消毒一次：准备检查登记c消毒后电子胃镜和电子肠镜分支生物监测：预约d活检钳高压蒸汽灭菌，每月生物监测：预约消毒后内镜细菌总数20cfu/部件，病原体检测不到；灭菌后内镜及附件资格标准为无菌；e内镜操作室空气每天消毒一次(设定消毒器计时)，每月监测一次。正常小于500cf u/ml。物质系和医务人员每月进行生物监测，正常群体的总数不到10/ml。不检测金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。登记初步调查3、内镜诊断和治疗登记：每日登记患者信息；每月按要求统计工作量报告。4、内镜使用维护注册：注册设置每天按需注册5、内镜诊断和治疗质量管理和分析：根据要求注册质量管理副本，设置每月摘要分析6、部门继续教育(业务学习):根据要求记录业务学习副本7、部门疑难案例讨论记录：疑难案例讨论本请求时参考8、部门医院感染培训记录：医院感觉训练书按需要参考9、部门医院感染反馈检查意见收集和纠正措施：按需记录10、部门会议记录：设定参考记录。11、部门对话和好人登记：设置参考记录12、部门政治学习记录：根据需要设定记录。c责任和系统：1、内窥镜工作系统2、内镜清洗消毒灭菌系统3、困难的咨询系统4、内镜负责人义务、内镜医生义务、内镜护士义务：5、其他：内窥镜医生管理方法；内镜医师培训要求和实施方法；部门评估和评估相关规定。二、质量控制措施a质量目标1、术前准备：诊断内镜：电子结肠镜检查前肠道准备，满足率80%以上(肠排空异常，粘膜明显，不影响内镜及观察)。不满意率低于20%(肠腔内有明胶稀释或大量粪便，肠粘膜不明显，影响镜子和观察)。胃镜检查必须在手术前空腹4小时以上，才能确保胃的排出。治疗内镜：除了上述要求外，还要做好心电图、血液检查等术前准备。2、操作：电子结肠镜的成功率(回盲部异常或狭窄引起的明显病变)在95%以上；胃镜插入成功率为99%以上。3、主要疾病的误诊诊断：消化道晚期癌症的内镜诊断和病理或手术的正确诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占全胃肠癌的5%以上。没有进展性胃肠癌诊断失败的病例；4、活检比率：如果被检查的患者和家属不愿意，质量控制中规定的活检手指活检比率达100%。5、内镜治疗：成功率在95%以上，胃肠道穿孔等严重并发症占整体内镜治疗的1%以下。b质量管理措施c诊断内窥镜质量控制措施1、内镜医生有权对未标准化内镜检查申请表(申请中有病史、健康检查、检查结果、检查申请目的和要求、患者相关信息(EKG、b超声波等)进行再申请；2、内京室收到申请书时，必须按“正常”检查，检查是否有禁止证，并从根本上防止事故发生的隐患。3、内镜检查“通知”:签署内镜诊断和治疗的知情同意书。4、术前准备：包括患者术前准备是否完成；各种设备、仪器性能是否良好；是否准备必要的救援药物和设备；医护人员在检查前必须确认患者的姓名，了解检查目的，阅读检查和其他视频资料，必要时再提问以了解病情。5、术中质量控制：严格的操作程序，插入内窥镜后，首先要扫遍整个检查区域，对每个解剖位置无疑，不要错过检查部分；病变部位应重点观察粘膜隆起性和凹陷性病变、粘膜颜色变化、可疑病灶中的活动组织检查。活检手指(a .所有溃疡性病变，特别是单个溃疡性溃疡病，十二指肠或食管溃疡病，怀疑溃疡大或恶变；b .所有粘膜隆起性病变(血管瘤、静脉曲张除外)；c .所有粘膜单一腐蚀性病变；d .所有粘膜浸润性病变；e .所有萎缩性病变f .所有可疑病变，特别是怀疑是恶性的人。活检：溃疡性病变的原理取自周围钳。隆起顶部及其周围钳上的隆起病变；腐烂表面和周围钳的腐蚀性病变；不规则粘膜内侵袭性病变；萎缩性病变是病变中最明显的钳子。活检一般为46个，至少2个)。发现疑难病症或可疑的恶性病变，应咨询上级医生或主任，咨询者在报告中作为证据签名。高危患者检查应由高龄医生进行。检查时，护士要在旁边协助，观察患者的状态如何变化。6、术后质量控制：a .向患者或家属说明检查结果，说明医疗注意事项，静脉麻醉要观察到清醒为止；b .根据需要填写报告(笔迹明确，术语准确，完整，诊断结论适当，病理检查者原则上应与胃镜和病理结果一并带走)。c .医生应亲自检查病理检查结果，修改初始诊断，必要时检查，直到做出明确诊断为止。7，每月一次治疗内镜摘要。8、成立质量管理管理管理管理小组，主任负责组长，其他医务人员为小组成员进行全过程(从挑选病人到跟踪观察)质量管理。d治疗内窥镜质量控制措施1、内镜止血、息肉切除或支架放置等手术称为治疗内镜检查。2、治疗内镜术前要进行讨论：除了紧急内镜、一般内镜治疗外，其他高风险内镜介入治疗还应由负责术前讨论的主任(或负责人)组织。讨论之前，应详细调查病史、体检、诊断和治疗目的和要求、相关检查或影像检查资料及相关文献。主要内容包括治疗适应症和禁忌症、治疗方法、风险和疗效估计、手术人的构成等。重大而困难的手术必须制定术前手术方案。3、内镜治疗术前通知制度：签署内镜诊断和治疗的知情同意书。特别是要告知内镜治疗的必要性、治疗方案、可能发生的并发症、医疗人员预防并发症的措施等。医护人员应该对患者及其家属提出的问题和疑惑完全同意，耐心地解释，直到签署通知书为止。4、充分的术前准备(a)必要时准备血液，进行日常检查，凝固机制(血小板计数、凝血酶原时间等)。(b)检查治疗设备、设备是否齐全，性能是否良好。(c)新进行的项目必须按照有关规定获得批准才能实施。5、术中质量控制(a)明确主要手术者和助手(1-2人)的分工和职责，互相合作，尽各自的本分。(2)严格按照医疗惯例运营。手术中发生“事故”情况，应迅速邀请上级医生和科长指导，并请求有关部门的咨询和协助。(3)治疗结束