医院病历管理制度

病历(病例)管理系统为加强病案管理，保证病案的客观性、真实性和完整性，维护医患双方的合法权益，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、中华人民共和国侵权责任法、病历书写基本规范等法律法规，结合我院实际情况，制定本院病案管理制度：一、病案保存管理1.病人住院期间，病历由病房保存。2.病人出院后，病案室负责集中统一保管病案。3.病案室应按照档案管理规定妥善保管病历，做好防盗、防火、防水工作，确保病历安全。4、病案保管单位应采取严格的保护措施，防止病案丢失。5.病案室给所有的病案编号。病案号是我院患者病案档案中唯一且永久的编号。6.门诊病历由患者本人保存，观察病历由医院保存不少于15年。住院病历应当保存不少于30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照有关法律法规予以保密。7.任何人不得涂改、伪造、隐匿或销毁病历。二、病历书写医生根据卫生部中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）、病历书写制度和医院病历书写基本规范的规定书写病历。各部门必须加强病案的内涵质量管理，注重住院病案的质量监控，为医疗质量和患者安全管理的持续改进提供支持。1.住院病历按以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全验证记录、手术库存记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、重症(危重)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、危重(重症)通知、病理资料、辅助检查报告、医学影像2.病历应按照以下顺序装订和保存：医院病历首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全验证记录、手术库存记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、危重(重症)通知、病理资料。 辅助检查报告、医学影像检查数据、体温清单、医嘱清单、重症(危重)患者护理记录。三、病案归档管理1.患者出院后，主管医师应及时整理病历。科室质控检查结束后，科室主任应在7天内将签字送病案室归档保管。如备案时间延长，按医院有关规定给予处罚。2、病案室管理人员回收归档的病历，应与临床科室认真核对后当面签收。3、注意检查病案首页的完整性，病案首页填写正确率达98%以上，不得对收回的病案进行任何形式的修改，同时做好病案分类编码和手术名称输入工作，以便整理装订成册的病案，并按编号后下架归档。4.各病房应在收到医院各种检查和检查报告后24小时内纳入病历3.公共、医疗、法律、医疗保险和卫生行政单位必须出具合法的证据收集证明和履行公共职责人员的有效身份证。经医务部批准，可提取病史。其他任何单位不得借阅或复制病历。4、我院医生因医疗、教学、科研工作需要查阅病历，在病案室办理相关手续后，可以借阅相关病历。特定范围内的病历，如死亡、医疗纠纷等，应经医务部批准后借阅；我们医院的医生不允许借用和我有兴趣的亲戚和病人的病历。5、病房和病案室不允许接收没有相关证明手续的机构和个人查询患者的病历。6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应当及时提供所需的病历。如无特殊情况，检验部门应在三周内退回。8.医院工作人员因工作调动、出国深造、出国等原因离开医院时。他们必须完成病历返回程序。经病案室批准盖章后，相关部门办理相关休假手续。五、病案复印管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病案复印或查阅服务，在受理申请时，应当要求申请人提供相关证明材料，并对申请材料进行审查。1、患者本人或其委托代理人；2.已故病人的合法继承人或其代理人。3.申请人是患者本人的，应当提供其有效身份证明；4.申请人是患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者之间的代理关系和授权委托书；5.申请人是死亡病人的法定继承人的，申请人应当提供该病人的死亡证明、死亡病人法定继承人的有效身份证明以及死亡病人与法定继承人之间关系的合法证明材料；6.申请人是死者法定继承人的代理人的，应当提供死者的死亡证明、死者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死者与法定继承人之间关系的法律证明、代理人与法定继承人之间代理关系的法律证明以及授权委托书。7.医院可以为申请人复制体温单、医嘱单、住院记录(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重症(危重)病人护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检查报告等辅助检查报告、医学影像检查资料等病历。8.公安、司法、人力资源和社会保障、保险、医疗事故技术鉴定等部门因办案需要，要求检查、查阅或者复制病历，依法进行专业技术鉴定、医疗保险检查或者仲裁、商业保险检查等。在经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可按要求提供部分或全部患者病历：(1)行政机关、司法机关、保险部门或负责医疗事故技术鉴定的部门出具的取得病历的合法证明；(二)经办人的有效身份证明；(3)经办人本人的有效工作证明(与行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术鉴定的部门一致)。(四)保险机构因商业保险检查等需要要求检查、查阅或者复制病历的。还应提供患者本人或其代理人同意的保险合同复印件和法律证明材料；如果病人死亡，应提供一份副本11、医院复印病历，可按规定收取费用。六、病历封存和启封1、医疗纠纷需要封存病历的，应在医务处、患者或其代理人在场的情况下，共同对病历进行确认，签字盖章。2.医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同封存病历；但是，如果患者或其代理人拒绝或放弃对病历的盖章，医院可在公证机构公证的情况下对病历进行确认，并由公证机构在病历复印件上签字盖章。3、医务部负责病历的保管。4.密封病历的原件可以连续记录和使用。根据病历书写基本规范的要求，病历尚未完成。如果需要封存病历，可以先封存完整的病历。当医生按照规定完成病历时，新完成的部分可以密封。5.病历的开启和封存应在各方签字盖章的情况下进行。七、病案质量管理1、按我院住院病历质量考核规定执行。2.病历质量必须符合我院住院病历质量评分表和运行病历质量评分表的相关质量要求。3、各科室主任对病历质量全面负责