动脉血气讲座

动脉血气分析、山东省千佛山医院ICU姜志明、一、动脉血气分析作用呼吸功能酸碱平衡、(一)呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭的最客观指标，动脉血气分析可将呼吸衰竭分为I型和ii型。 标准为海面平稳呼吸空气条件：1.I型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正常或下降2.ii型呼吸衰竭PaO250mmHg， 3 .在吸入O2条件下判断有无呼吸衰竭有以下2种情况(1)，如果PaCO250mmHg PaO260mmHg在吸入O2条件下可以判断为ii型呼吸衰竭(PaCO260mmHg可计算氧指数，其公式为氧指数=PaO2/FiO2300mmHg :呼吸衰竭例如：鼻导管吸入O2流量2 l/min pao 280 mmhg fio2=0. 210. 042=0. 29氧指数=PaO2/FiO2=80/0.29300mmHg (2)判定酸碱不均衡的动脉血气分析能够正确判定酸碱不均衡，传统上认为有单纯性酸碱不均衡四型和混合性酸碱不均衡四型。 由于代偿式、阴离子间隙和潜在HCO3-预计应用于酸碱不均衡区域，因此目前可以判断新的混合性酸碱不均衡为5型。1 .单纯性酸碱平衡(SimpleAcidBaseDisorders )常见的四型呼吸性酸中毒(胆酸)呼吸性酸中毒(胆酸)代谢性酸中毒(代谢酸)代谢性酸中毒(代谢碱)、 2 .混合酸碱不均衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统上认为有四型呼酸、呼酸、呼碱、呼碱、呼碱；(2)新的混合酸碱不均衡型混合酸(高AG代酸高cl性代酸) 代碱和高AG代酸碱和高cl代酸三重酸碱不均衡(TripleAcidBaseDisorders，TABD )包括呼酸型三重酸碱不均衡呼酸碱型三重酸碱不均衡，二是评价常用酸碱不均衡的指标ph为体液内氢气正常值：动脉血pH7.357.45、平均值7.40静脉血pH比动脉血pH低0.030.05pH7.45，在碱血症2.PCO2血浆中物理溶解的CO2分子产生的压力， PCO2正常值：动脉血3545mmHg平均值40mmHg静脉血比动脉血高57 mmhg p co 2是酸碱平衡呼吸因子的唯一指标PCO245mmHg时， 呼吸酸碱的代价3.HCO3-即实际的碳酸氢盐(actualbicarbonate，AB )，是指隔断空气的血液标本在实验条件下测定的血浆HCO3-值的正常值：2227mmol/L的平均值：24mmol/L的运动，静脉血HCO3-大致相等可见反映酸碱平衡代谢因子的指标HCO3-27mmol/L的代价，代碱或胆酸产生的代价，4 .标准碳酸氢盐(standardbicarbonate SB )标准条件(PCO240mmHg 温度37)下测定的HCO3-值，在反映酸碱平衡代谢因子的指标正常值：2227mmol/L平均值：24mmol/L正常的情况下，AB=SBABSB可见于代酸或呼酸代偿ABSB、5 .阴离子间隙这反映了未测阳离子与未测阴离子之差。 AG上升的最常见原因是体内过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根等。 这些未测阴离子堆积在体内，代替HCO3-降低HCO3-，被称为高AG代酸。 AG可以判定以下六型酸碱平衡。 高AG代酸、代碱和高AG代酸、混合性代酸、呼酸和高AG代酸、呼碱和高AG代酸、三重酸碱失衡。 正常范围AC的正常值为8-16mmol/L，6 .碱馀量(baseexcess，BE )表示血浆碱的储量增加或减少的量的正常范围3mmol/L为平均0BE正值，缓冲碱增加BE负值时，缓冲碱减少或减少是因为酸碱PaO2的正常值80100mmHg的正常值预计随着年龄的增加PaO2值(mmHg)=102-0.33年龄增加10.0PvO2的正常值40mmHg，8 .血中氧饱和度(SO2)是血红蛋白实际结合的氧的含量除以全血红蛋白能够结合的氧的百分比动脉血氧饱和度在SaO2中正常范围为95%99%。 SaO2与PaO2的关系为氧解离曲线。 SaO2可以直接测量，但现在血气分析仪提供的SaO2是从PaO2和pH推测的。三、酸碱不均衡的判断方法多为评价血酸碱平衡状态的指标，PCO2为判断呼吸性酸碱不均衡的指标，pH为血酸碱度的指标，虽然意见一致，但在判断代谢性酸碱不均衡的指标上意见不一致。 主张以HCO3-、或BE为判断标准，但无论使用哪个指标，其判断结果都基本一致。 下面主要介绍采用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法。 首先，验证实验结果中是否存在误差。 临床常用的血液分析仪大部分是全自动血液分析仪，其各参数值均自动印刷，一般不会出现误差。2.区分核电站和继发(代价)变化的酸碱失衡代价，可以根据以下规则(1)HCO3-、pgo2任一变量的核电站变化，导致另一变量同向代价的变化： 核电站HCO3-上升，需要代价的pgo2上升核电站HCO3-下降，代价PCO2必须下降相反， (2)核电站不平衡变化大于代价变化，得出以下3个结论： (1)核电站不平衡在pH值为偏碱或偏酸或HCO3-和PCO2反向变化，混合酸碱不平衡存在的PCO2和HCO3-有明显异常的同时伴有pH正常(2)牢记上述代价定律和结论，正确判断酸碱不平衡极为重要。 根据上述代偿规律和结论，一般单纯性酸碱不均衡的pH值取决于核电站的不均衡。 如果，pH7.40核电站的不平衡可能是酸中毒，3 .分析单纯性和混合性的酸碱平衡，HCO3-和PCO2反向变化时，必定是混合性的酸，(1)PaCO2上升的同时HCO3-下降，必定是呼酸合并代酸，(2)PaCO2下降的同时HCO3-上升，必定是呼碱合并代碱，(2)PaCO2和HCO3-明显异常的同时pH正常，可能是混合性酸碱不平衡.(4)部分混合性酸碱平衡的判断需要用单纯性酸碱平衡预测代偿式在临床上可见的混合性酸碱平衡，不仅上述3种比较容易诊断，而且有些诊断困难，即PCO2和HCO3-同时上升此时，正确识别混合性酸碱平衡的关键是正确应用酸碱平衡的预测代偿式、AG和潜在HCO3-。核电站不平衡核电站改变代偿反应后，代偿式的代偿极限为PaCO2HCO3急性HCO3-=0. 1PaCO 21.530 mmol/l (HCO3-3-4mmol/l )慢性HCO3=0.35PaCO25.5845mmol/l呼吸碱PaCO2HCO3急性hco3-=0.2paco22.518mmol/l慢性HCO3-=0. 49PaCO 21.7212-15 mmol/l代酸hco3PaCO 2PaCO2=1.5hco38210 mmhg代碱HCO 3PaCO 20.9 HCO 3555 mmhg，常用酸碱不均衡预测代价预测公式，定义：高AG代酸(连续性HCO 3降低)复盖HCO 3上升，潜在HCO 3为HCO 3意义：1)排除高AG代酸对HCO3-的掩蔽作用，正确反映高AG代酸时的等量的HCO3-降2 )明确被高AG代酸掩蔽的代碱和三重酸碱不均衡的中碱的存在，存在潜在的HCO3-，4.使用单纯性酸碱不均衡的预测代价公式判断正确的使用公式，必须采取以下步骤：首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数， 临床上必须确定核电站不平衡根据核电站的不平衡选择合适的公式将公式计算得到的结果与实测HCO3-或pb2进行比较判断，在公式计算的代价范围内判断为单纯性酸碱平衡， 在范围外判断为混合性酸碱平衡合并高AG代酸的混合性酸碱平衡的情况下，将潜在HCO3-、潜在HCO3-置换为实测HCO3-，与计算出的预测HCO 3进行比较。5、结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析对于判断酸碱平衡非常重要，但单凭血气分析报告书的诊断，有时不免出错。 为了使诊断适合患者的情况，应结合临床、其他检查和多次动脉血气分析的动态观察。四、酸碱失衡的实例分析如下： pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L、k 4.5 mmol/lna 139 mmol/LCL-96 mmol/l、判断方法、PaCO 275 mmhg 40 可能是呼酸的HCO3-34mmol/L24mmol/L，可能是代碱，但pH7.2824mmol/L，超过急性胆酸代价的界限，应考虑急性胆酸。 该患者为COPD时，根据此时慢性胆酸的计算，HCO3-为30.67-41.83mmol/L，实测的HCO3-34mmol/L在此代价范围内，结论为简单的慢性胆酸。呼酸的临床注意点、呼酸处理原则流畅，尽快解除二氧化碳的积存，随着PaCO2的下降，pH值变得正常。 补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pH7.20时，适当补充苏打水，使ph上升到7.20以上即可。 尽快纠正低氧血症。 急需注意区分慢性胆酸和慢性胆酸急性恶化。 严防二氧化碳排放后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时通气量过大，二氧化碳排放过多。 注意高血钾对心脏造成的损害。例pH7.45、PaCO230mmHg、HCO3-20mmol/L、k3.6mmol/lna 139 mmol/LCL-106 mmol/l、判定方法、PaCO 230 mmhg 40 mmhg HCO3- 20 mmol/l 24 mmol/l、可能是代酸结合病史，该患者急性发病可以用急性呼吸碱的公式计算，HCO3-预计为19.5-24.5mmol/L，HCO3-20mmol/L在此代价范围内，结论为急性呼吸碱。 该患者缓慢发病时，根据慢性呼吸碱公式，HCO3-为17.38-20.82mmol/L，实测HCO3-20mmol/L在此代价范围内，结论为慢性呼吸碱。 呼吸碱的临床注意点、处理原则应注意治疗原发病、纠正缺氧，呼吸碱无特殊处理。 值得注意的是，呼吸碱伴随代偿性HCO3-的降低，此时将HCO3-的代偿性降低误认为代酸，如果不恰当地补充碱液的话，就会在原来的呼吸碱基上再次合并代谢碱基。 当伴有HCO3-降低和血k降低时，应考虑有可能呼出碱，不应该记住“低钾碱中毒、碱中毒和低钾”的规律。例pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、k5.8mmol/lna 140 mmol/LCL-112 mmol/l、判定方法、PaCO 230 mmhg 40 mmhg HCO3- 14 mmol/l 24 mmol/l、可能是代酸用替代酸的预期替代补偿式计算，PaCO2为27-31mmHg，实测的PaCO230mmHg在该替代补偿范围内，结论为单纯替代酸。、代酸临床注意事项、纠正原发病的适当快速碱补充： pH 40 mmhg HCO3- 30 mmol/l 24 mmol/l，可能是代碱，但pH7.487.40，表明碱性偏高，可能是代碱。 基于替代碱的预期替代补偿公式计算，PaCO2为40.4-50.4mmHg，实测的PaCO242mmol/L在该替代补偿范围内，结论为单纯替代碱。替代碱的临床注意点，修正替代碱的根本方法是通过从尿中排出血浆过多的HCO3-，不能充分修正它。 因此，替代碱的治疗方针是在治疗原发性疾病的同时消除替代碱的诱发因子。代碱临床注意点、盐水反应性碱中毒：可以是口服或静脉应用等张或半张盐水。 重症代碱直接用酸性药物治疗。 临床常用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和赖氨酸等治疗。 游离钙离子减少的患者可以补充氯化钙，即cl可以排出HCO3-。 乙酰恶唑烷(碳酸酐酶抑制剂可减少尿细管的HCO3-再吸收，从尿中大量排出，利尿、钾、钠排出，形成高氯酸中毒，增加PaCO2的副作用，严重的通气功能障碍和PaCO2高时不使用。 常规剂量为0.25g，1-2次/d，疗程为1-3天。 )治疗后尿pH碱化及尿cl浓度上升显示治疗有效。代碱临床注意点，盐水抵抗性碱中毒：对于全身性水肿患者，应尽量使用髓襞和噻嗪类利尿剂来预防碱中毒。 乙酰恶唑烷达到治疗碱中毒的目的