最全完整病历模板(供实习生参考)——2018.12.15修改版

完整的病历(模板)姓名： XXX出生地：性别：民族：年龄：职业：结婚：地址：联系人：电子邮件地址：住院时间：记录时间：病历叙述者：住院方式：不同医院的个人信息记录不同。 中所述情节，对概念设计中的量体体积进行分析主诉：现病史：过去的历史：系统审核：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气短、胸痛，否认“结核”病史。循环系统：无胸闷、心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、吐血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，拒绝油腻食物，否认“慢性胃肠炎”。泌尿生殖系统：无苍白、水肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难、腰痛等不适，尿量及尿色无明显变化。血液系统：无头晕、疲劳、乏力史，无头晕、耳鸣史，无皮下出血、鼻血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨痛史。代谢和内分泌系统：无食欲异常，无口渴、饮酒过量、食过量、尿史，无热、肌肉颤抖史，性格、智力、皮肤、毛发、性欲和骨骼等变化。神经系统：无头痛、失眠、晕厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、麻痹、痉挛、抽搐、精神异常史，否认“脑卒中”病史。关节和运动系统：无关节痛、红肿、畸形史，无肌萎缩、活动受限，无外伤骨折、脱位史，否认类风湿关节炎史。个人史：生于原籍，长于原籍，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有烟酒等不良嗜好，无旅游史。结婚史： x岁结婚，x男x女，子女及配偶健康。月经史：既往月经规律，量中等，无明显白带异常绝经后无阴道异常出血。家族史：全家健康，无特殊遗传性家族疾病。体格检查T36.5 P72次/分钟R20次/分钟BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，意识清晰，坐位正常，面部正常，体检合作。皮肤黏膜：色泽红潮，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。 无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显浮肿，毛发分布正常，无瘢痕溃疡。淋巴结：耳前、耳后、颌下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未见肿大。头部和器官头部：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发乌黑，光泽，分布均匀。眼睛：双侧眼睑未下垂，无倾倒，双眼睑无浮肿，球结膜无水肿，眼膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳，眼球无突出，双眼球运动充分，眼球震颤无复视，双瞳孔等圆大，直径3-4mm，直接间接光反应敏感，放射耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻：鼻中隔偏曲，鼻翼无搏动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，嘴唇发红，无紫绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿胀，无充血，双侧耳下腺无肿胀。颈：颈软，颈静脉不充盈，颈动脉无异常搏动，气管中间，甲状腺未肿胀。胸部：胸廓无畸形，乳房双侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下扭伤感。肺视诊：双肺呼吸运动双侧对称，以胸式呼吸为主(成年女性)，呼吸频率约20次/分钟，节律规律。触诊：双侧呼吸运动度均等，声震颤双侧对称，无明显增强或减弱，未触及胸膜摩擦感。叩诊：清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛骨下角第10肋间，双肺移动度约4-6cm。听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性声音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间0.5cm，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。触诊：心尖搏动位置相同，震颤、摩擦感、抬起样搏动未触及。叩诊：心脏的相对浊音界如下右边(广告)肋间左边(公分)2-3ii.ii2-32-33.5-4.53-4iv5-6v7-9锁骨中心线从前一条正中心线相距8-10cm。听诊：心率p12次/分，心率齐全，未闻及心脏杂音、额外心音、无心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动强，双侧一致，节律规律，奇脉或脉搏短，无水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动或枪击声。腹部视诊：腹部无膨隆，以腹部呼吸(成年男性，儿童)为主，呼吸频率20次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型和蠕动波。触诊：腹肌软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，全腹未触及肿瘤，无液波震颤。器官触诊：肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲阴性。叩诊：移动性浊音阴性，存在肝浊音界，双肾区无叩诊痛听诊：肠鸣音34次/分，音适度，无震水音，未闻及血管杂音。肛门及生殖器：肛裂、痔疮、直肠指检查括约肌紧张度正常，未见肿物，无狭窄及压痛，指套退出未见血性分泌物，外生殖器发育正常，无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，无尿道异常分泌物。脊柱四肢：无畸形，活动自由，无压痛、强直、麻痹、肌肉萎缩、骨折、鼓拨指，无静脉曲张，关节无红肿热痛。神经系统：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射等生理、髌骨痉挛、踝痉挛均未引起的双侧Hoffmann征(-)双侧Babinskis征(Chaddock征(Oppenheim征(-) ) 无颈圈强直、Kernig特征(-)、Brudzinski特征(-