毒死蜱中毒的诊治进展

宁波市医疗中心李惠日东方医院急诊科方建江报道了毒死蜱中毒的诊治进展。毒死蜱，又称乐斯班和毒死蜱，是有机磷农药之一。它毒性很高，主要用于防治各种咀嚼和吮吸口器害虫，如苹果树、柑橘树和水稻。它在农村地区被广泛使用。然而，由于生产、使用和储存过程中保护措施不足或管理不当，中毒时有发生。毒死蜱中毒是急诊科常见的危重疾病。与其他有机磷农药中毒相比，毒死蜱中毒对胆碱酯酶活性有更明显的抑制作用。如何提高抢救成功率，降低致残率和病死率已成为急诊科医生必须熟练掌握的重要内容。根据急性经口进入大鼠体内的LD50，有机磷农药的毒性可分为4类：1 .剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。(3911)(1059)(1605)二。剧毒：甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏、甲胺磷等。中等毒性：乐果、敌百虫、久效磷、除草磷等。四.低毒：马拉硫磷、辛硫磷、四噻替普、毒死蜱等。病例共享，简要病史，患者周牟某，男，67岁，已婚，宁波市主诉：口服农药后恶心23小时2018-2-1目前入院病史：患者在23小时前服用农药(确切剂量和类型未知)并出现恶心、无呕吐症状，伴有腹痛、全身无力、多汗、无惧寒发热、呕血、胸痛、胸闷、咳嗽、意识丧失等不适。我自己开车去“医院”接受治疗，检查结果不明。我认为“有机磷中毒”应立即洗胃治疗，然后立即转到我院急诊科。既往病史：多年精神疾病史(细节未知)，家庭成员的自责和偏执。简要病史，2018年1月31日我院急性胆碱酯酶测定：胆碱酯酶(CHE) 200 U/L剩余；血常规：白细胞13.810-9，占90.6%；凝血功能和心肌标志物无异常。简要病史，入院检查：T37.6，P109次/分钟，R18次/分钟，Bp 115/68 MhG，清醒，精神正常，瞳孔2.5毫米，双侧瞳孔等压，巩膜无黄变，眼睑无水肿，颈静脉无充血，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心率为109次/分钟，节律一致，未听到病理性杂音。腹部柔软，无压痛和反跳痛，肝、脾、肋未触及，肠鸣音3-5次/分钟，活动迟钝为阴性，肾区无叩诊痛。双下肢无水肿。诊断：1。有机磷中毒。精神障碍，入院后辅助检查，急性血气分析：PHt:7.425，pco 2t:34.0 mmhg；PO2t:80.0 mmHg，Glu:7.70 mmol/L急性肾功能：尿素10.55 mmol/L急性胆碱酯酶测定：胆碱酯酶(CHE) 200U/L左。急性心肌标志物：ck532 u/lctni:0.036 ng/ml血常规超敏c反应蛋白：WBC 9.7 * 10 9/lne82.9 % rbc 3.53 * 10 12/lHGB 112g/lplt162*109/l/l，hs-CRP 91.6mg/l入院后辅助检查。生化筛查补充生化(2018-02-0209:43):总蛋白(TP) 60.0克/升，白蛋白(ALB) 37.1克/升，天冬氨酸转氨酶(AST)46U/升，谷氨酰转肽酶(GGT)9U/升，钾(K) 3.48毫摩尔/升，胆碱酯酶尿常规尿有形成分(2018-02-02):尿酮体(KET)1 尿糖(Glu-02)入院后辅助检查，腹部超声：左肾囊肿。心脏彩色多普勒超声：升主动脉直径增宽，主动脉瓣局部变性，左心室舒张功能下降。胸部平片：左肺炎性纤维灶，建议治疗后复查。右肺中叶小结节。主动脉钙化。心电图：窦性心律，用“碘伏固定针1 giv gtq8h”(18 . 2 . 1-18 . 2 . 5)，碘伏固定针1 giv gtq12h(18 . 2 . 5-18 . 2 . 6)，碘伏固定针0.5 1 giv gtq12h(18 . 2 . 5-18 . 2 . 6-18 . 2 . 9)阿托品针5mg微量泵维持治疗，出院前降至4ml/h。一急性胆碱酯酶测定(2018-02-02):胆碱酯酶(CHE) 200U/L。急性胆碱酯酶测定(2018-02-04):胆碱酯酶(CHE)剩余200 U/L。急性胆碱酯酶测定(2018-02-05):胆碱酯酶(CHE)剩余200 U/L。急性胆碱酯酶测定(2018-02-08):胆碱酯酶(CHE) 200U/L。急性胆碱酯酶测定(2018-02-11):胆碱酯酶(CHE) 200单位/升。讨论显示，患者体内的胆碱酯酶活性一直在缓慢上升。文献中的类似报道可能与以下因素有关：(1)毒死蜱对肝脏有毒性作用，可能导致肝细胞损伤，减缓毒死蜱的降价，并降低胆碱酯酶的合成。(2)毒死蜱是一种脂溶性化合物，容易储存在脂肪含量高的组织中，缓慢释放到血液中，导致血清胆碱酯酶活性恢复缓慢。毒物、有机磷(毒死蜱)、皮肤和消化道呼吸道粘膜的吸收和代谢、人体吸收、肝脏、氧化产物的毒性增强、水解产物的毒性降低、48h后完全排出体外、肾便呼吸(少量)、排泄和中毒机制。进入体内的有机磷农药能迅速与胆碱酯酶(ChE)结合形成磷酰胆碱酯酶，使ChE失去水解乙酰胆碱(Ach)的能力，导致Ach蓄积，并在抑制前引起一系列胆碱能神经兴奋的中毒症状。磷酸胆碱酯酶可以在早期部分水解以恢复其活性，而老化的磷酸胆碱酯酶只能再生以恢复其活性。体内胆碱能神经，1。交感神经和副交感神经的节前纤维；2.副交感神经节后纤维；3.横纹肌运动神经肌肉接头；4.一些交感节后纤维控制汗腺和血管收缩；5.中枢神经系统。临床表现，第一，急性中毒症状胆碱能危象。1.毒蕈碱症状(M样症状)出现最早。主要由副交感神经末梢的兴奋引起。腺体分泌过多：多汗、流涎、鼻腔和口腔分泌物增多、肺水肿等。平滑肌痉挛：呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大便失禁等。(3)瞳孔收缩：虹膜括约肌收缩，导致瞳孔收缩(严重时为针尖)。心血管功能抑制：心动过缓、血压下降、心律失常等。临床表现2。尼古丁样症状是交感神经节兴奋和异常横纹肌活动。交感神经节和肾上腺髓质兴奋：血压升高、心跳加速和心律失常。横纹肌的神经肌肉接头受到刺激：肌束震颤和肌肉痉挛。(兴奋)肌肉力量的丧失和肌肉麻痹。(抑制)呼吸肌麻痹导致外周呼吸衰竭。临床表现，3。中枢神经系统症状主要是中枢神经系统功能障碍。头晕、头痛、倦怠、疲劳、共济失调等。其次是焦虑、言语不清和意识障碍。严重病例包括脑水肿、癫痫性惊厥，甚至呼吸中枢麻痹。2、中间综合征的临床表现(intermediate syndrome)一些患者在急性中毒后约l 4天，临床表现以肌肉麻痹为特征，常导致猝死。由于其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失和迟发性神经病发生之间，故被称为“中间综合征”。主要表现：肢体附近肌肉(颈部、上肢)麻痹。脑神经麻痹(眼肌、面肌)。呼吸肌麻痹可导致外周呼吸衰竭。发生机制：可能与胆碱酯酶的长期抑制有关，胆碱酯酶会影响神经-肌肉连接处的突触后功能。三、临床表现3、有机磷迟发性神经病(OPIDP)部分重度急性有机磷中毒患者可能患有迟发性神经损害、感觉和运动性多发性神经病，主要累及四肢、下肢瘫痪、肢体肌肉萎缩，并大多伴有感觉减退，症状消失后2-3周。发病机制：可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶(NTE)并使其老化所致。(1)在下列情况下应考虑脑水肿：(1)服用足够的解毒剂后，其他症状明显改善，但意识障碍没有改善；球结膜充血水肿，两侧瞳孔大小不等或眼底视乳头水肿；中枢性呼吸衰竭；血压升高时，相对脉搏减慢；频繁喷射呕吐。临床表现，2。中毒性心肌损害第一心音低而钝，心律不齐或舞动节律，心电图异常。3.猝死的原因如下：中枢性呼吸衰竭；(2)脑水肿和脑疝的形成；中毒性心肌损伤引起的严重心律失常；急性呼吸窘迫综合征；国际监测系统；“反弹”。(1)腐蚀性胃肠炎。应激性溃疡。5.肺部感染肺水肿或吸入肺部的呕吐物，并发感染。诊断点，1。有接触有机磷农药(毒死蜱)2的明确历史。病人的衣服、呕吐物或皮肤有大蒜味。3.典型临床表现：多汗、流涎、缩瞳和肌肉震颤。4.可以确认全血ChE活性降低。5.患者血液、胃内容物和可疑污染物的有机磷检测。6.阿托品试验：肌注或静脉注射阿托品l 2 mg，如果阿托品化很快发生，可以排除。7.应与中暑、急性胃肠炎、脑炎和其他农药中毒相鉴别。现场治疗现场治疗应注意评估患者的生命体征，保持稳定的生命体征，迅速清除有毒物质，在条件允许时，应尽快给予解毒剂治疗，并尽快转移到有治疗条件的医疗机构。如果被OPs污染的皮肤和头发未被清洁或未彻底清洁，则应彻底清洁，以停止接触毒物，并防止毒物继续通过皮肤和粘膜被吸收。眼睛接触者应立即用清水或生理盐水冲洗洗胃，采取吸附等肠道去污措施。通过消化道接触的人应尽快给予肠道净化措施，如洗胃和吸附。中毒后应尽快进行洗胃和呕吐洗胃。早期彻底洗胃是抢救成功的关键。然而，呕吐仅在洗胃条件不满足时进行，并且不提倡药物呕吐。对于明确的AOPP中毒患者，用2%碳酸氢钠(禁用敌百虫)或1: 5000高锰酸钾溶液(禁用对硫磷)温清水洗胃为宜。当无法立即确定患者中毒药物的类型时，临床治疗中应使用清水洗胃。对于口服Ops中毒的患者，应在中毒后4-6小时进行洗胃。对于大剂量口服Ops和中等严重程度的患者，如果治疗时间超过6小时，仍然需要洗胃，以减少毒物吸收。洗胃，洗胃放置胃肠减压24-48小时，间歇冲洗几次，有利于有毒物质的清除。洗胃，1。洗胃管洗胃：清醒者坐位，无意识者侧卧位，取出假牙。用防水胶带包裹胸部，用涂有液体石蜡的洗胃管从口中慢慢插入，成人插入长度约为50-50 55厘米。如果胃中的内容物能够被抽出，或者如果当空气从胃管注入时，上腹部能够听到空气通过听诊器流过胃的声音，则确认胃管已经进入胃中。原胃的内容物应该尽可能地排出。然后抬起洗胃管的漏斗端(至少高出患者头部50厘米)，慢慢倒入300 500毫升洗胃液(儿童用)，然后放下漏斗，通过虹吸原理使胃液流出。如果液体不能顺利流出，洗胃管中段的气囊可用于加压和抽吸(首先，气囊前端的胃管折回，然后气囊放气，然后气囊远端的胃管折回，气囊和气囊前端的胃管松开3.洗胃机洗胃、胃造口术和洗胃术：胃造口术和洗胃术对存在大量有毒物质、胃内容物体积大、洗胃管易堵塞等洗胃困难的患者是可行的。具体适应症是：a、插管洗胃失败；b、由于气管插管而不能通过口和鼻插入洗胃管；高肺水肿；d、喉水肿或会厌痉挛不能放入洗胃管；胃内容物反复堵塞洗胃管，影响洗胃。f、昏迷患者或其他禁忌症患者需经鼻口插入胃管并进行洗胃；胃造口术无出血障碍和其他禁忌症。该方法包括以下步骤：a、简单易行；b、能在直视下反复灌洗，不仅彻底，而且能避免胃管堵塞和呕吐误吸窒息，缩短抢救时间，还能清除进入肠腔的毒物，减少毒物的吸收；c属于外伤手术，这增加了感染的机会，但它可以争取时间和挽救病人的生命。只要严格控制适应症，它仍是抢救急性重症口服中毒的有效措施。洗胃液的选择，最好用37的清水或在不知道毒物时加少许盐洗胃。中毒者应选择合适的洗胃液进行洗胃。洗胃禁忌症：深度昏迷，洗胃后可引起吸入性肺炎；(2)强腐蚀性中毒(如强酸强碱)可能引起食管和胃穿孔；(3)挥发性碳氢化合物(如汽油)的口服中毒可导致反流吸入后出现类脂肺炎；(4)休克尚未得到纠正。但是，上述禁忌症不是绝对的，应根据具体情况处理。此外，在不久的将来，对于上消化道出血、胃穿孔、食管或心脏狭窄或梗阻、食管和胃静脉曲张以及主动脉瘤的患者，禁止洗胃。吸附剂活性炭是一种安全有效的清除剂，可以降低胃肠道吸收有毒物质的水平。洗胃后可加入活性炭，每次50-100克，以增强肠道有毒物质的清除效果。应该注意的是，肠梗阻是活性炭疗法的禁忌症。净化和净化是去除有毒物质的常用方法之一。一般在呕吐或洗胃后，常用的泻下药物有硫酸钠(15-30克)、硫酸镁(20-30克)、20%甘露醇(250毫升)或复方聚乙二醇电解质粉，可通过口服或胃管注射。对于心血管功能不稳定的婴儿和患者，应小心谨慎。对于肾功能不全的患者，应检测血镁浓度，以防止高镁血症抑制神经和呼吸。解毒剂和抗胆碱能药物是目前AOPP的主要特效药物。解毒剂的作用应遵循早期、联合、足量、反复的原则，以高能药物为主，抗胆碱能药物为辅。A .再激活剂再激活剂能激活被Ops抑制的胆碱酯酶，直接与有机磷化合物结合使其失去毒性，具有类似的阿托品抗胆碱能作用，对阻断横纹肌神经肌肉接头有直接的拮抗作用。目前常用的药物有氯芬那定、碘伏、二磷酸、二磷酸和甲磺酸。临床上推荐使用氯丙嗪。氯丙嗪一般适用于肌肉注射或静脉缓慢注射。由于毒死蜱中毒患者血液中胆碱酯酶活性的缓慢增加，一些研究发现毒死蜱微泵持续泵