胰岛素的临床应用.ppt

胰岛素的临床应用,概述,胰岛素的结构及分泌胰岛素的作用胰岛素的适应证,胰岛素的结构,胰岛素分子量5700，由两条氨基酸肽链组成。A链有21个氨基酸，B链有30个氨基酸。A-B链之间有两处二硫键相连。,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,基础胰岛素,餐时胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式,胰岛素的作用,促进肝脏、肌肉及脂肪组织摄取利用葡萄糖，促进肝脏糖原合成。抑制肝糖输出。促进脂肪合成，减少酮体生成。促进肝脏、肌肉等组织摄取氨基酸，蛋白质合成增加。,胰岛素的适应证,1型糖尿病2型糖尿病急性并发症或严重慢性并发症应激情况（手术、外伤、感染等）严重并发症，肝、肾功能不全。妊娠期间儿童及所有存在口服降糖药禁忌（或口服降糖药失效）的2型糖尿病患者。,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010指南,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,补充或矫正内源性胰岛素的不足减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗。抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出。降低葡萄糖对-细胞的毒性作用，保护残存细胞功能。延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症,当前胰岛素治疗方法,基础胰岛素治疗小于3次的固定胰岛素剂量注射基础+餐时胰岛素治疗用中长效胰岛素补充基础胰岛素用短效胰岛素来对付进餐和高血糖预混胰岛素治疗短效胰岛素+中效胰岛素混合用胰岛素泵来调整基础率/大剂量（CSII）预设的持续而灵活的基础率，满足代谢需要可调的餐前大剂量，提供进食碳水化合物所需的胰岛素矫正大剂量，解决任意时间高血糖,胰岛素的剂型,胰岛素的剂型,动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1923动物胰岛素,1973单组分胰岛素,1987人胰岛素,1996胰岛素类似物,1938NPHinsulin,1953长效胰岛素,胰岛素的发展,餐时胰岛素短效人胰岛素(RI)：诺和灵R、优泌林R、速效人胰岛素类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素,基础胰岛素中效人胰岛素：NPH长效人胰岛素类似物：甘精胰岛素（来得时、长秀霖）地特胰岛素（诺和平）,预混胰岛素预混人胰岛素：30R或30/70、50R预混人胰岛素类似物：诺和锐30、优泌乐25/75、优泌乐50,为了“简化”4针强化治疗而产生的剂型,胰岛素的分类,动物胰岛素,短效胰岛素：常规猪（牛）胰岛素长效胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）,人胰岛素,短效胰岛素：常规人胰岛素中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素（NPH）,作用时间68小时,易造成两餐间低血糖,特性,局限性,起效慢，餐前30分钟注射,不方便，影响生活，患者依从性差,R,短效人胰岛素的作用特点,以结晶态存在,注射前需混匀，不方便,有明显的作用高峰,易造成夜间低血糖,溶解吸收不稳定,个体内变异度大,特性,局限性,起效慢，餐前30分钟注射,不方便，患者依从性差,有效作用时间1820小时,每天需12次注射,中效人胰岛素的作用特点,30R,起效慢，餐前30分钟注射,不方便，患者依从性差,R和N比例固定,不能适应多变的生活，血糖波动大,R回落慢，N有作用高峰,易造成两餐间、夜间低血糖,特性,局限性,集合了R和N的优点和缺点,以结晶态存在,注射前需混匀，血糖变异度大,预混人胰岛素的作用特点为了“简化”4针强化治疗而产生的剂型,人胰岛素类似物,速效谷赖胰岛素赖脯胰岛素门冬胰岛素长效胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素,赖脯胰岛素（优泌乐）,门冬胰岛素（诺和锐）,门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸,速效胰岛素类似物,血胰岛素水平,时间（小时）,超短效胰岛素类似物药代动力学,长效胰岛素类似物-甘精胰岛素,甘精胰岛素是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,持续释放的机制1,2,来得时（酸性溶液）pH4,注射部位pH7.4,微细沉淀,六聚体,二聚体,单体,毛细血管,来得时缓慢释放,血液中胰岛素,甘精胰岛素缓慢释放的机制,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B29,A1,Asp,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Lys,Pro,Pro,Lys,地特胰岛素去掉了B30的苏氨酸，在B29连接了酰化的十四烷酸,Karsholm5:1-8.,des-threonineB30myristilated=detemir,诺和平的结构,Capillarymembrane,6聚体的稳定性双6聚体的形成白蛋白的结合,Capillaryblood,皮下组织,中性澄清液PH=7.4,地特胰岛素在血液中,血浆白蛋白结合,诺和平的作用机制,胰岛素的药代动力学,回顾胰岛素的分类,胰岛素的注射方式,胰岛素注射部位,胰岛素常见治疗方法,胰岛素和口服降糖药的联合治疗（基础胰岛素治疗）胰岛素常规治疗（预混胰岛素）胰岛素强化治疗（基础+餐时）胰岛素持续皮下输注（胰岛素泵）静脉输注胰岛素治疗（急症或应激状态时）,胰岛素和口服降糖药联合治疗,每日注射一次长效或中效胰岛素（基础胰岛素）口服降糖药双胍类（和/或）胰岛素促泌剂（和/或）糖苷酶抑制剂（和/或）胰岛素增敏剂等等,传统胰岛素的常规治疗,每日二次注射预混胰岛素+/-口服降糖药如：诺和灵30R16U早10U晚口服拜糖平早0片、中1片、晚0片,胰岛素治疗方案,基础+餐时胰岛素治疗,每日四次注射三餐前短效胰岛素睡前中效（或长效）胰岛素如：诺和灵R10U早、6U午、8U晚诺和灵N6U睡前,胰岛素分泌,胰岛素治疗方案1,胰岛素治疗方案2,胰岛素治疗方案3,Bestpractice3(16):475492,细胞功能逐渐下降,胰岛素补充需越来越模拟生理,细胞功能越差越需要更加模拟生理的胰岛素治疗方案,小结,胰岛素按照来源和化学结构可分为：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。按作用时间特点可分为：速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。胰岛素的治疗方案应模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。方案的选择应高度个体化，按照血糖达标为驱动的阶梯治疗方案，尽早控制血糖平稳达标。,胰岛素和胰岛素泵的临床应用,胰岛素的应用,胰岛素注射剂量,小剂量开始，根据血糖监测情况逐渐调整剂量。餐前加强量多为：早晚中注意区分黎明现象及苏木基反应密切监测血糖,T2DM口服药失效者：起始治疗,先试联合治疗：1.原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给中或长效胰岛素起始剂量：0.1-0.2u/kg也可根据以下方法计算(1)起始均用10u(2)体重（kg)10=u(3)体重正常或有消瘦者：5-10u肥胖者：10-15u,预混胰岛素治疗,1.OHA可不停用（胰岛素促泌剂应停用）2.一天2次法注射胰岛素早、晚餐前：短效+中效起始剂量：0.2-0.8u/kg/日常用需要量：1u/kg/日剂量分配：早、晚餐前各50%短中效比例：30:70，50:503.可以试用一天3次法,多次皮下注射（一天4次法）,（1）对过去未使用过胰岛素者，起始剂量0.6-0.7u/kg/日（2）已在作常规治疗者，原胰岛素剂量已1.0u/kg/日，则减20-30%,一天胰岛素总量分配-1,早餐前30%（短效）中、晚餐前各22.5%（短效）晚睡前（9-10pm）：25%（中长效）,一天胰岛素总量分配-2,早餐、中、晚餐前各：20%（超短效）晚睡前（9-10pm）：40%（超长效）,多次皮下注射法效果好，与CSII相当,注意点：病人有效管理（医生、病人）病人教育、饮食、运动相对固定监测血糖3am血糖3.9mmol/L,例1,患者男，61岁，糖尿病口服二甲双胍0.25tid，阿卡波糖50mgtid，糖适平60mgtid，FPG10.2mmol/L,2hPG11.6mmol/L。在原口服药的基础上加用NPH8U睡前皮下注射。患者2周后复查，FPG6.4mmol/L，2hPG8.2mmol/L,例2,患者，女，58岁，FPG17.5mmol/L,2HPG24.2mmol/L,胰岛素起始治疗:,进一步强化降糖治疗:,基础餐时多次胰岛素,预混胰岛素BIDorTID（胰岛素50）,预混胰岛素BID,基础胰岛素+OADs,OAD不达标患者,调整胰岛素治疗方案,静脉输注胰岛素的剂量调整,胰岛素治疗的不良反应,低血糖增加体重水肿皮下脂肪萎缩过敏反应胰岛素耐药,胰岛素泵的应用,持续皮下胰岛素注入（CSII）,注入速度可调的便携式胰岛素泵餐前由病人自己进行胰岛素注射通过导管将胰岛素注入皮下强化治疗的替换形式用于特定的病人价格昂贵,储药器窗口,电池室,管路连接,储药器室,屏幕,按键,胰岛素泵的结构,胰岛素泵,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量:解决高血糖,大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,MealBolus,增加基础率，防止黎明现象,胰岛素泵（CSII）：模拟生理性胰岛素分泌模式,胰岛素泵调整,设定患者一日所需胰岛素总量将总量4060%定位基础量其余量分为早中晚三餐前加强量根据患者血糖调整剂量,CSII（胰岛素泵）,起始剂量：原剂量的75%其中50%作基础量50%平均分3份，三餐前注入如原剂量58u，5875%=44u22u（24u)：24小时内平均进入7u（3）：三餐前分次注入剂量调整：基础与餐时,安全,有效,胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用,更理想的HbA1C减少低血糖,降低血糖波动有效解决黎明现象改善生活质量延缓并发症，减少长期医疗费用,胰岛素泵在2型糖尿病患者的应用,初发2型糖尿病患者需要外源性胰岛素治疗的2型糖尿病患者,胰岛素泵在初发的2型糖尿病患者中的应用,新诊断的2型糖尿病患者经过最初的强化治疗后，清除了高葡萄糖的毒性作用，提高胰岛细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，从而可以在较长时间里恢复正常血糖。,CSII在妊娠糖尿病或糖尿病孕妇的应用,更易精确控制血糖减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率,胰岛素剂量的调整,胰岛素泵在手术患者中应用,糖尿病的患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，约10%15%为糖尿病患者糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致：代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高,应激状态对糖尿病的影响,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,手术前血糖控制要求,择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,泵剂量调整原则,手术前调整与前面一样手术时停用餐前量，只用基础量全麻时，低代谢，可停用基础率手术后不进食则不加餐前量，只用基础量，基础率增加10-30%(应激反应)静脉注射营养液，10pm-6Am基础量不变，6Am-10pm基础量在原来的基础上增加（餐前量的50%-80%均匀分布到基础量上）恢复饮食（半流质/正常饮食），开始注射餐前大剂量，剂量根据进食量的多少而定应激状态消失后，基础率减量，恢复至术前基础用量,CSII围手术期应用疗效评价,控制糖尿病患者高血糖更迅速、更安全、更平稳可以减少择期手术患者的术前等待期可以更安全、方便、及时地控制术中血糖更平稳控制术后血糖，促进手术创面愈合,治疗优势,满意的血糖控制,有效改善生活质量,降低长期医疗费用,胰岛素泵,胰岛素治疗强调个体化,小结,针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进,美文阅读网小编为大家整理了一篇关于初一作文：我懂得了诚实的作文，更多文章尽在美文阅读网。初一作文：我懂得了诚实诚实，乃