医疗医技质量管理考核标准执行版

玉屏县人民医院质量管理考核标准 玉屏县人民医院质量管理考核标准玉屏县人民医院质量管理考核标准 二零一二年 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 2 - 目录目录 一、一、 玉屏县人民医院质量管理考核标准玉屏县人民医院质量管理考核标准使用说明使用说明.- 3 - 四、医疗医技质量标准考核四、医疗医技质量标准考核.- 5 - 非手术科室医疗质量考核标准 .- 5 - 手术科室医疗质量考核标准 .- 7 - 妇产科质量考核标准.- 9 - 麻醉科质量考核标准.- 12 - 门诊工作质量考核标准 .- 15 - 急诊科质量考核标准.- 17 - 功能科质量考核标准.- 19 - 检验科质量考核标准.- 19 - 血库质量考核标准.- 20 - 放射科质量考核标准.- 21 - 病理科质量考核标准.- 22 - 药械科质量考核标准.- 24 - 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 3 - 一、一、 玉屏县人民医院质量管理考核标准玉屏县人民医院质量管理考核标准使用说明使用说明 一、一、考核标准分为考核标准分为： 医德医风，财产、财经、安全、卫生管理，医疗、医技（教学）质量，护理质量，院内感染控制质量，行政职能工作质量，行政后勤班组工作质量等 内容。 二、各类科室的考核内容及计分方法：二、各类科室的考核内容及计分方法： 考 核 内 容 科 室 类 别 医德医风 财产、财经、 安全、卫生 医疗、医技 工作质量 护理质量院内感染质量 合 计 扣分 临床、门诊、急诊扣分 医技、药剂 扣分 行政职能、后勤、班组 扣分 麻醉、手术室 扣分 供应室 扣分 三、考核办法：三、考核办法： 分二级考核：即科室自我考核（一级） ，职能科室考核（二级） 。 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 4 - 1、一级考核：科室质控组和感控组对本科的各项考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好考核记录，针对薄弱环节，制订出有效整改措施。 2、二级考核：根据本标准的考核安排，由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核。 要求：查看一级考核得分情况及整改措施制订、落实情况。 对所负责的考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好记录，于每月 10 日前将上月考核评分结果报各相关主管院长与负责人审批后执 行。 四、考核要求：四、考核要求： 1、必须坚持实事求是原则，严格掌握标准，严禁弄虚作假。 2、必须认真负责，做好记录，以备查，并及时将考核过程中发现的问题向被考核科室进行反馈，于下月重点考核，落实科室整改情况。 3、必须按规定的时间完成。每少考核一个科室扣 1 分，每迟报一天扣 1 分，不按考核结果进行绩效奖金分配的科室扣 1 分。 4、每项考核满分均 100 分，采取扣完为止、不倒扣的原则。 五、五、本标准在执行过程中将结合医院实际情况进行动态修订，不断完善。解释权归院级质量考核管理委员会。 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 5 - 四、医疗医技质量标准考核四、医疗医技质量标准考核 非手术科室医疗质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准考核单位考核单位 1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医 疗计划，并按计划实施。接到医务科反馈后 10 天内要上交。 无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少一次 扣 0.5 分。 医务科 2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于 10 日前上交医疗质量 控制办公室备查。质检员每月抽查 8 份架上病历，并有原始记录（病历 环节质量评价表） 。 未按要求填报一次扣 1 分。未抽查病历，每份扣 0.1 分。 医务科 3、严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后果 者加扣 3 分。 医务科 4、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每例次 扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 医务科 5、 “三基”考试考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 医务科 6、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任 （科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并有 记录；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情稳定患者 7 天内必须有 上级医师（或科主任）查房记录。 查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣 1 分。 医务科 7、各科室三级查房每周至少 1 次，有评价、有记录。漏一次扣 1 分。 医务科 8、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死亡 病例讨论及时。 查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣 1 分。 医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 6 - 9、完善病人各种书面知情同意制度。一处做不到扣 1 分（发生不良后果按照相关规定执行） 。 医务科 10、严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。未经医务科批准私 自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 11、按照分科专业收治患者。不符合一例扣 1 分（经医务科、院领导同意后除外） 。 医务科 12、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不 得虚报。 迟报或漏报每次扣 0.1 分；数据不真实或虚报每次扣 0.1 分；填写不规范 每份扣 0.1 分。 医务科 13 严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施 落实，签订输血治疗同意书 100%，输血前检验项目完善。输血当天要 有记录。 查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣 2 分；无签 订输血治疗同意书一例扣 3 分；发现一例不做血液五项检查的扣 1 分；无 输血记录扣 0.1 分。 医务科 14、住院重点病人管理制度、死亡病例制度落实到位。执行不到位一例次扣 2 分。 医务科 15、疾病诊疗技术常规符合规范。查单病种疾病，每缺少一项扣 0.1 分。 医务科 16、专科技术操作符合规范。 违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣 5 分；不定期抽查医生专科技 术操作掌握情况，一人不合格扣 1 分。 医务科 17、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、 初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符） 。 未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣 0.5 分，由此造成漏记账或错 记账的，由责任科室承担相关费用。 医务科 18、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录 24 小时内 规范书写；首次病程录 8 小时内完成，有记录时间；对病危患者 1 天、 病重患者至少 2 天、病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录；对病 情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次病程记录。病情记录反映病情变 化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计划体现个 体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有辅检报告支 持诊断；血尿常规 24 小时内检验；辅检结果有分析、有处理意见。出院 病例及时归档。 未按时完成一次扣 0.1 分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无针 对性扣 0.1 分；记录引起歧义的，每处扣 0.1 分。对辅助检查结果无分析， 每项扣 0.1 分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨论决定 处罚。每份出院病历每迟交 1 天扣 0.2 分。 医务科 19、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。不符合规范每份每页扣 0.1 分，不书写门诊病历、日志每人次扣 1 分。 医务科 20、甲级病案率90%。无丙级病案。根据抽查当月病历，每下降 1%扣 2 分；每出现一份乙级病历扣 0.1 分； 医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 7 - 出现丙级病历一份扣 5 分。 21、病案按时归档。每迟送一天一份扣 0.1 分。 病案室 22、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣 0.1 分；重要医嘱无记录理由扣 0.1 分。 医务科 23、各种辅助检查报告单粘贴整齐、准确，无丢失、无张贴错误做不到每项扣 0.1 分；遗失重要检查、检验报告单扣分。 医务科 24、年度有科内业务培训计划，每月科内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 0.1 分。 医务科 25、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣 0.1 分。医务科 26、严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣 1 分医务科 27、临床科室及时向病人发送一日清单，病人欠款做到及时通知。未及时发送一日清单一次扣 1 分；每发现错、漏收费一次扣 0.1 分。 医务科 28、严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。每迟报、漏报一例，扣 1 分防保科 手术科室医疗质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准考核单位考核单位 1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的 医疗、教学计划，并按计划实施。接到医务科反馈后 10 天内要上交。 无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少一次 扣 0.5 分。 医务科 2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于 10 日前上交医疗质量 控制办公室备查。质检员每月抽查 8 份架上病历，并有原始记录（病历 环节质量评价表） 。 未按要求填报一次扣 1 分。未抽查病历，每份扣 0.1 分。 医务科 3、严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一次扣 1 分，非核心制度一次扣 0.5 分，造成不良后果者加 扣 3 分。 医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 8 - 4、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每例次 扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 医务科 5、 “三基”考试考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 医务科 6、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任 （科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并有 记录；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情稳定患者 7 天内必须有 上级医师（科主任）查房记录。 查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣 1 分。 医务科 7、各科室三级查房每周至少 1 次，有评价、有记录。漏一次扣 1 分。 医务科 8、落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应 症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等认真讨论 并做好记录，术者（或一助）在 24 小时内规范完成手术记录，有签名、 有记录时间。 未进行手术前讨论扣 1 分；未按照时间完成记录一次扣 0.1 分；未按照要 求书写一份扣 0.1 分。 医务科 9、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死 亡病例讨论及时。 查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣 1 分。 医务科 10、择期手术病人术前平均住院日3 天。每超期一天每例扣 0.1 分。 医务科 11、完善病人各种书面知情同意制度。一次做不到扣 1 分（发生不良后果按照相关规定执行） 。 医务科 12、严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。未经医务科批准私 自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 13、手术患者按照相应的专业收治。违反规定收入不计入科室（经医务科、院领导同意后除外） 。 医务科 14、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不 得虚报。 迟报或漏报每次扣 0.1 分；数据不真实或虚报每次扣 0.1 分；填写不规范 每份扣 0.1 分。 医务科 15、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。不符合规范每份每页扣 0.1 分，不书写门诊病历、日志每人次扣 1 分。 医务科 16、甲级病案率90%。无丙级病案。 根据抽查当月病历，每下降 1%扣 2 分，每出现一份乙级病历扣 0.1 分； 出现丙级病历一份扣 5 分。 医务科 17、病案按时归档。每迟送一天一份扣 0.1 分。 病案室 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 9 - 18、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣 0.1 分；重要医嘱无记录、未说明理由一次扣 0.1 分。 医务科 19、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 0.1 分。 医务科 20、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣 0.1 分。 医务科 21、严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣 1 分 医务科 22、严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。每迟报、漏报一例，扣 1 分防保科 妇产科质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准考核单位考核单位 1、设立高危门诊，健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠首诊负责制。 对孕妇实行孕期全程高危初筛、复筛，完整填写高危妊娠登记本 ， 按要求填写及时上报高危孕妇个案表 。 查门诊日志及高危妊娠登记本 ，漏登一人扣 0.5 分；登记本填写不全 扣 0.2 分；一例未开展高危初筛扣 2 分；高危孕妇个案表未及时填 写上报一例扣 1 分。 医务科 2、产科各种病历文书记录完整。一处记录不合要求或欠缺扣 0.5 分。医务科 3、成立危重孕产妇抢救小组，对危重孕产妇有登记、讨论、会诊、上 报制度。 未成立危重孕产妇抢救小组扣 5 分；无会诊一例扣 1 分；会诊记录不全 一例扣 1 分。 医务科 4、危重抢救病例及死亡病例按照规定执行。违反一例扣 2 分。医务科 5、院内无法抢救的危重孕产妇及时向上级转诊，实行护送转诊制度， 查登记本，不填写转出转诊单的一例扣 1 分；出院后危重孕产妇 转归反馈单4 个工作日内未交到妇幼保健院一例扣 1 分；无护送转诊 制度扣 1 分。 医务科 6、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的 医疗、教学计划，并按计划实施。接到医务科反馈后 10 天内要上交。 无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少一 次扣 0.5 分。 医务科 7、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于 10 日前上交医疗质量 控制办公室备查。质检员每月抽查 8 份架上病历，并有原始记录（病历 环节质量评价表） 。未按要求填报一次扣 1 分。未抽查病历，每份扣 0.1 分。 医务科 8、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一次扣 1 分，非核心制度一次扣 0.5 分，造成不良后果者医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 10 - 加扣 3 分。 9、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每例 次扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 医务科 10、 “三基”考试考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。医务科 11、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任 （科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并有 记录；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情稳定患者 7 天内必须有 上级医师（或科主任）查房记录。查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣 1 分。 医务科 12、各科室三级查房每周至少 1 次，有评价、有记录。漏一次扣 1 分。医务科 13、落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应 症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等认真讨论 并做好记录，术者（或一助）在 24 小时内规范完成手术记录，有签名、 有记录时间。 未进行手术前讨论扣 1 分；未按照时间完成记录一次扣 0.1 分；未按照 内容要求书写一份扣 0.1 分。 医务科 114、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、 死亡病例讨论及时。查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣 1 分。 医务科 15、择期手术病人术前平均住院日3 天。每超期一天每例扣 0.1 分。医务科 16、完善病人各种书面知情同意制度。一次做不到扣 1 分（发生不良后果按照相关规定执行） 。医务科 17、严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。未经医务科批准 私自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 18、手术患者按照相应的专业收治。违反规定收入不计入科室（经医务科、院领导同意后除外） 。医务科 19、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不 得虚报。 迟报或漏报每次扣 0.1 分；数据不真实或虚报每次扣 0.1 分；填写不规 范每份扣 0.1 分。 医务科 20、严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措 施落实，签订输血治疗同意书 100%，输血前检验项目完善。输血当天 要有记录。 查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣 2 分；无 签订输血治疗同意书一例扣 3 分；发现一例不做血液五项检查的扣 1 分； 无输血记录扣 0.1 分。 医务科 21、疾病诊疗技术常规符合规范。查单病种疾病，每缺少一项扣 0.1 分。医务科 22、专科技术操作符合规范。 违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣 5 分；不定期抽查医生专科 技术操作掌握情况，一人不合格扣 1 分。 医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 11 - 23、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、 初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符） 。 未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣 0.5 分，由此造成漏记账或 错记账的，由责任科室承担相关费用。 医务科 24、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录 24 小时 内规范书写；首次病程录 8 小时内完成，有记录时间；对病危患者 1 天、 病重患者至少 2 天、病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录；对病 情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次病程记录。病情记录反映病情变 化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计划体现个 体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有辅检报告支 持诊断；血尿常规 72 小时内检验；辅检结果有分析、有处理意见。出 院病例及时归档。 未按时完成一次扣 0.1 分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无 针对性扣 0.1 分；记录引起歧义的，每处扣 0.1 分。对辅助检查结果无 分析，每项扣 0.1 分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办 讨论决定处罚。每份出院病历每迟交 1 天扣 0.2 分 医务科 25、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。 不符合规范每份每页扣 0.1 分，不书写门诊病历、日志每人次扣 1 分。医务科 26、甲级病案率90%。无丙级病案。 根据抽查当月病历，每下降 1%扣 2 分，每出现一份乙级病历扣 0.1 分； 出现丙级病历一份扣 5 分。 医务科 27、病案按时归档。 每迟送一天一份扣 0.1 分。 病案室 28、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣 0.1 分；重要医嘱无记录理由扣 0.1 分。医务科 29、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 0.1 分。医务科 30、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣 0.1 分。医务科 31、严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣 1 分医务科 32、按规定做好孕产妇保健管理（早孕建册，孕产妇检查登记，高危孕 产妇筛查、登记、上报） 一次未完成扣 2 分防保科 33、建立并完善出生缺陷登记本 、 危重疑难病例讨论登记本 、 死亡病例讨论登记本 、 新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本 。未建立登记本一项扣 1 分；登记不全一项扣 0.1 分。 防保科 34、按期填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写孕产妇死亡报告 卡（含死亡病历摘要） 。 不按时填报报表一项扣 0.5 分；未及时填写孕产妇死亡报告卡（含死 亡病历摘要） 一例扣 1 分。 防保科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 12 - 35、卡介苗（暂缓执行） 、乙肝疫苗保管及接种符合规范不符合规范一处扣 0.1 分。防保科 36、严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。每迟报、漏报一例，扣 1 分防保科 37、严格掌握破宫产指证，破宫产率小于 30%。每超过 1%，扣 0.5 分防保科 38、新生儿疾病筛查率大于 60%，血片合格率大于 90%，每超过 1%，扣 0.5 分防保科 39、按规定做好孕产妇预防艾滋病、乙肝、梅毒等咨询，检测及妇婴 传播干预工作。 未按规定咨询，检测、干预，发现一例，扣 0.5 分防保科 麻醉科质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准考核单位考核单位 1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的 医疗、教学计划，并按计划实施。 无检查及科室评价或书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少一次扣 0.5 分。 医务科 2、严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后 果者加扣 3 分。 医务科 3、 “三基”考试考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。医务科 4、有麻醉技术操作常规（书面）并严格按规范操作。必备技术操作常规缺一项扣 1 分；一次违章操作扣 5 分。医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 13 - 5、科主任每月组织一次临床病例或疑难手术病例讨论，并有记录可查。 不按规定执行或无记录扣 1 分。医务科 6、建立事故、差错登记制度，如有发生，立即上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每 例次扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 医务科 7、 各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣 0.1 分。医务科 8、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的应急措施。术前未检查器械扣 1 分；无应急措施文字记录扣 2 分。医务科 9、对麻醉病人实行麻醉前访视、术后 72 小时内随访，危重或有麻醉 并发症的病人应连续随访 3 天以上，直至病情稳定，并将有关情况记 入病程记录中。 抽查除局麻以外的手术病历，无访视及随访记录每份扣 2 分；不及时 访视扣 1 分。 医务科 10、按规定时间准时手术，如麻醉准备工作不充分，最迟应在术前一天 17:30 之前通知手术者及科室。 根据反馈信息，经核实，无故延长手术时间每 10 分钟扣 1 分（如为手 术科室责任扣手术科室的分） 。术前未及时通知一次扣 1 分。 医务科 11、全麻和危重手术病人在病情允许的情况下应由麻醉医师送回科室， 并向值班医护人员交待术后病人病情及观察事项。 抽查手术病人情况，询问有关工作人员，发现一例病人做不到扣 1 分。 医务科 12、择期手术术前须做好术前准备工作。接病人时做到“七查对” （科 别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药） 。 查阅病历，每发现少一次扣 1 分；术前准备工作未做好即仓促手术一 次扣 2 分。 医务科 13、值班人员随喊随到，必须在完成本班内规定的工作才能交班，要 坚持当面交班，并做好交班记录。 根据反馈信息，经核实或查阅交接班记录本，不按规定执行发现一次 扣 1 分。 医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 14 - 14、严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。未经医务科批 准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 15、每月与临床科室沟通一次，收集反馈信息，并有记录可查。未按规定执行缺少一科扣 1 分。医务科 16、准确及时报送各种统计报表，要求数据真实、可靠，不得虚报。 迟报或漏报每项扣 0.1 分；数据不真实或虚报每项扣 0.1 分；填写不规 范每份扣 0.1 分。 医务科 17、麻醉死亡率0.02%。每季度考核一次，超过标准扣 10 分。医务科 18、麻醉记录书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当， 签名易认，日期明确。 一项不符合要求扣 0.1 分。医务科 19、麻醉意外导致死亡病例立即上报。未及时上报扣 0.1 分，不报扣 1 分。医务科 20、严格执行住院重点病人管理制度，科主任必须亲自诊察病人。未做到一次扣 1 分。医务科 21、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 0.1 分。医务科 22、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣 0.1 分。医务科 23.严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣 1 分医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 15 - 门诊工作质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准考核单位考核单位 1、门诊科室主任严格督查劳动纪律，对不准时开诊、不在岗位的现象 进行登记、处理。 漏查一科、登记不全扣相关主任 1 分，不在岗扣当事者 2 分，不准时 开诊扣当事者 1 分。 医务科 2、深入门诊各科了解分级就诊情况，及时解决推诿病人事例。 漏查一科扣相关科室主任 1 分（查记录） ；对推诿病人事例不及时解决、 推诿的，每次扣 2 分。 医务科 3、对科室提出的跨科会诊，应及时组织有关科室进行会诊，有记录。未做好一次扣相关主任 1 分。 医务科 4、热情接待病人来信来访，及时处理门诊各科之间的问题。未及时处理、推诿一次扣相关科室主任 5 分。 医务科 5、每月检查门诊各科病历，作好记录，组织人员对门诊处方进行全面 检查，做好统计上报。 病历漏查一个科室扣相关科室主任 1 分；未认真做好门诊处方的组织 检查、统计上报工作，扣相关科室主任 5 分。 医务科 6、做好各科人员上班安排。 诊室一次无故无人上班，漏查扣相关科室主任 1 分。查实后扣除当事 者 5 分。 医务科 7、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的 医疗、教学计划，并按计划实施。 无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣相关科室主任 2 分；未按 计划实施缺少一次扣相关科室主任 0.5 分。 医务科 8、每月按要求填写医技、功能科室评价表及一级质控自查表，并于 10 日前上交医疗质量控制办公室备查。 未按要求填报一次扣相关科室主任 1 分。 医务科 9、严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一例次扣当事者 1 分，非核心制度一例次扣当事者 0.5 分， 造成不良后果者加扣当事者 3 分。 医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 16 - 10、 “三基”考试考核合格。不合格一人次扣当事者 1 分；作弊者每人扣当事者 1 分。 医务科 11、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣相关科室主任 5 分，不落 实整改措施每例次扣相关科室主任 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按 照相关规定执行） 。 医务科 12、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣当事者 0.1 分。 医务科 13、严格执行首诊负责制，不得推诿病人。未按规定执行，发现一次扣当事者 2 分。 医务科 14、病人就诊无“三长一短” （挂号、候诊、缴费时间长、看病时间短） 现象。 每发现一次扣相关科室主任 0.5 分。 医务科 15、病人二次复诊仍未能确诊，应及时请上级医师诊治。未能及时请上级医师诊治发现一人次扣当事者 0.1 分。 医务科 16、积极收治符合住院条件的病人。发现一例符合条件不收治的扣当事者 5 分。 医务科 17、严格执行各种诊疗常规。违犯诊疗常规扣当事者 1 分；造成不良后果扣当事者 5 分。 医务科 18、健全门诊日志登记。检查门诊日志，缺登一次扣当事者 1 分。 医务科 19、门诊病历书写符合规范。 发现书写不符合规范一人次扣当事者 1 分；发现未书写病历一人次扣 当事者 2 分。 医务科 20、落实处方管理办法 ，实行按药品通用名开处方，符合规范。每发现一张不合格处方扣当事者 0.5 分。 医务科 21、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体 未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣 0.5 分，由此造成漏记账或 医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 17 - 征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符） 。错记账的，由责任科室承担相关费用。 22、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠， 不得虚报。 迟报或漏报每次扣 0.1 分，数据不真实或虚报每次扣 0.1 分。 医务科 23、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣 0.1 分。 医务科 24.严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣 1 分 医务科 25、严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。每迟报、漏报一例，扣 1 分防保科 急诊科质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准考核单位考核单位 1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的 医疗、教学计划，并按计划实施。 无检查及科室评价或书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少一次扣 0.5 分。 医务科 2、每月按要求填写医技、功能科室评价表及一级质控自查表，并于 10 日前上交医疗质量控制办公室备查。 未按要求填报一次扣 1 分。 医务科 3、严格执行各项医疗制度。 违反一次扣 2 分，造成不良后果者加扣 3 分；对医疗核心制度一人回答 不正确一项扣 0.1 分。 医务科 4、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每例 次扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 医务科 5、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣 0.1 分。 医务科 6、 “三基”考试考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 18 - 7、抢救各种危重急症有抢救记录和登记，科主任每月组织一次抢救及 基本技能培训，有记录。死亡病例一周内讨论。 无登记每一人次扣 1 分，无抢救及基本技能培训一次扣 2 分；死亡病例 不及时讨论扣 2 分。 医务科 8、严格执行首诊负责制，不得推诿病人。未按规定执行，发现一次扣 2 分。 医务科 9、 “120”通讯通畅，急救车出车及时（接到出诊呼叫 5 分钟内出诊） 。 检查救护车上的装备是否齐全、完好、适用。5 公里为 10 分钟到达现场， 做不到一次扣 1 分；车上装备不齐全、不完好、不适用各扣 1 分。 医务科 10、急诊药品齐全、无过期，摆放位置固定，专人保管。检查必备的急救药品，不齐全每品种扣 2 分；有过期的每品种扣 1 分。 医务科 11、严格执行诊疗常规。违犯诊疗常规每次扣 1 分；造成不良后果扣 5 分。 医务科 12、抢救设备“五机” 、 “八包”齐全、完好、适用。 （五机：呼吸机 （暂缓考核） 、心电图机、除颤仪、洗胃机、吸痰器；八包：导尿包、 接生包， （静脉切开包、气管切开包、腰穿包、缝合包、开胸包、胸穿 包几项内容暂缓考核） ） 。 一种机器不完好、不适用扣 1 分；不熟练操作一人扣 1 分。 医务科 13、急诊抢救病人到院后 5 分钟内开始处置，急诊留观病人不超过 72 小时；手术“绿色通道”畅通，需紧急手术者 30 分钟内做好术前准备。 未及时处置一例扣 2 分；抽查留观病例，发现一例超时留观扣 1 分；抽 查急诊需紧急手术的病例 2 例，查看是否按时做好术前准备，如有耽误 时间造成不良后果的一例扣 10 分。 医务科 14、按分科管理收治病人。未按科收治每一人次扣 1 分。 医务科 15、急诊留察病人建有病历。查留察病人登记本无病历每人扣 1 分。 医务科 16、健全急诊日志。检查日志，缺登一次扣 1 分。 医务科 17、急诊病人必须书写门诊病历，书写符合规范。 检查发现未书写病历一人次扣 2 分；发现一人次书写不符合规范扣 1 分。 医务科 18、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、 初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符） 。 未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣 0.5 分，由此造成漏记账或 错记账的，由责任科室承担相关费用。 医务科 19、准确、及时报送各种统计报表，要求数据真实可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣 0.1 分；数据不真实或虚报每次扣 0.1 分。 医务科 20、熟练掌握基本急救技能。抽考一人次不合格扣 1 分 医务科 21、严格执行重点病种（创伤、急性心梗、心力衰竭、 、脑卒中、急性 中毒等）急诊服务流程管理规定。 执行不到位一次扣 1 分 医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 19 - 功能科质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准考核单位考核单位 1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣 2 分。医务科 2、严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后 果者加扣 3 分。 医务科 3、 “三基”考试考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。医务科 4、有完善的各项技术操作常规（书面） ，并能严格遵守。 查操作常规，无书面材料每项扣 1 分；无遵守操作常规发现一次扣 1 分。 5、每月主动与临床科室沟通一次，收集反馈信息，提出改进意见（有 记录可查） 。查记录，漏一个科室扣 0.1 分。 6、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每例 次扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 7、准确、及时报送各种报告单及统计表，要求数据真实可靠，不得虚 报。需保存的资料要妥善保管，不得丢失。 迟送一份扣 1 分；漏报每次扣 0.1 分；漏检一项扣 1 分；数据不真实或 虚报每次扣 0.2 分；丢失一份资料扣 5 分。 8、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查登记本、记录本，每发现缺少一次扣 0.1 分。 9、科主任每二周至少组织一次疑难病例讨论，并有记录可查。不按规定执行或无记录，每次扣 1 分。 10、各种报告单书写清晰无误，数据准确，术语恰当，内容完整，诊断 明确，签名易认。如有涂改要在涂改处旁加签名。 发现 1 份不合格扣 0.1 分；签名不清 1 份扣 0.1 分；涂改不签名每张扣 0.1 分。 11、接到急诊通知后应于 10 分钟内到达现场。一次不按规定执行扣 1 分。 检验科质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准考核单位考核单位 1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣 2 分。医务科 2、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后医务科 玉屏县人民医院质量管理考核标准 - 20 - 果者加扣 3 分。 3、 “三基”考试考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。医务科 4、有完善的各项技术操作常规（书面） ，并能严格遵守。 查操作常规，无书面材料每项扣 1 分；无遵守操作常规发现一次扣 1 分。 医务科 5、每月主动与临床科室沟通一次，收集反馈信息