基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表

附件三基础医疗机构医院感染规范化管理自我调查与审计表(村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所医务室 )项目检查要点整理帐目医院感染管理组织建设1、本公司法定代表人为医院感染管理负责人，职责明确，认真履行职责2、有专家负责医院感染管理工作3、有关工作人员做好医院感染预防和控制工作1 .本公司法人是负责人，责任明确2 .有人负责医院感觉的工作3 .全体工作人员从事医院感染预防和控制工作工作制度1 .根据国家颁布的规则、规范、标准、指南等要求，结合本部门的实际情况，及时修改医院感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，认真落实2、至少包括医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监视制度、医医院感染病例报告制度、医院感染突发报告制度、医院感染突发或可能突发的应急方案和处理过程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、反复使用诊疗仪器的清洗消毒和灭菌制度及效果监视制度、一次性无菌医疗用品管理制度、消毒药机管理制度、职业安全防护制度、职业暴露报告制度、医疗织物管理制度、医疗废弃物管理制度等相关工作制度，程序不健全，抽时间认真审视医院感染病例监测按照1，医院感染监测规范等相关要求，规范医院感染病例等监测，资料齐全根据2、医院感染暴发报告及处置管理规范等相关要求，认真执行医院感染突发报告和处理制度、报告工作程序、处理工作预案，及时发现和规范医院感染突发事件3、按照制定的医院感染突发应急预案定期进行培训，及时完善应急预案1 .没有对医院感染病例等进行监测2 .未制定预案，后期完善处置预案清洁、消毒、灭菌效果监测1、按照有关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测2 .验证报告规范，记录详尽。 监测结果不符合标准的，立即进行原因分析，制定和实施整改措施效果评价，内容详尽3、医院感染的暴发，医院感染的暴发和卫生学(空气、物体表面、医务人员手)的怀疑，如有消毒、灭菌质量等关系，应立即采集相关标本进行目的微生物检测，同时联系所在地疾病对策中心协助流行病学等调查4、没有实施相关检查的条件的，委托有资格的机构完成1 .开展了消毒、灭菌效果监测。2 .没有检查科。没有爆炸，没有展开4、如有工作需要，按要求委托资格机构完成。医院感染管理知识和技能培训1 .制定和实施医院感染管理知识和技能年度培训计划2、经过上级卫生行政部门组织的医院感染管理知识和技能培训，资料齐全3、积极组织本部门工作人员进行医院感染管理知识和技能学习，资料齐全4、工作人员掌握医院感染管理相关知识和技能1 .制定和实施医院感染管理知识2 .接受卫生院组织医院感染管理知识培训；3 .本部门工作人员进行医院感染管理知识。基本掌握了。手卫生管理1、设立手卫生设施符合相关规范要求，有效、完善、方便有关手卫生要求(手卫生指标、洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等)的宣传教育，图标3、定期检查员工的手卫生认知率、法规遵从性和正确率4、持续提高员工手卫生依从性、准确率配备了洗手池、洗手消毒液。有2、7级洗法的图。3 .已检查。4 .根据要求执行。安全注射管理1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程2、完善和执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式静脉输液等安全3、配液操作应在治疗准备室完成4、调剂、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作，必须严格执行“每人报废”5、药液提取和制备的静脉注射用无菌液体应注明制备日期和时间，放置时间2小时6、开封吸引的各种溶剂标明开封日期和时间，放置时间不大于24小时7 .使用一次性小包装的瓶消毒剂应注明瓶开封日期和失效日期，瓶开封后的有效期应遵循使用说明书，使用期限不明确，应根据使用频率、环境温湿度等因素确定，确保微生物污染指数低于100cfu/ml，连续使用最长不得超过7天(7天) 对于性能不稳定的消毒剂，调制后的使用时间不得超过24小时一、根据原则执行的2 .安全注射制度不完善。3 .供水操作在治疗室内完成4 .已按照标准执行。 的双曲馀弦值。5 .严格执行操作标准6 .已按照标准执行。7 .已根据标准执行。反复使用的消毒、灭菌类及一次性无菌医疗用品的管理1、进入人体组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品应灭菌的耐热、耐湿的诊疗器械，器具和物品应优先压力蒸汽灭菌，不得用化学消毒剂浸泡灭菌2、接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品要消毒3、反复使用的诊疗器械、器具和物品等，必须单独消毒或灭菌，使用后提交消毒供应室没有设置统一处理的消毒供应室的，应当与合格的医疗机构签订委托协议书，进行规范交接资料齐全4、反复使用的消毒及灭菌类应分类、分包保管5、反复使用的喉镜应每人消毒(课堂处理)，按要求保管6、一次性采购无菌医疗用品，证书齐全，管理规范齐全7 .一次性使用无菌医疗用品，包装完整，标识完整，应在有效期内使用8 .一次性使用无菌医疗用品不得重复使用9 .废弃的一次性无菌医疗用品按医疗废物处理1、器戒、器具和物品的诊疗器戒已经实施了压力蒸汽灭菌。2 .必要时消毒过。3、按要求消毒灭菌，无消毒供应室。4 .按要求分类，分类保管5 .无喉镜本诊疗项目6 .采购统一规范，管理规范。7、按要求使用。8 .已按照标准执行。9 .已根据医疗废物处理。消毒药机械管理1、消毒药机应统一采购，有关证件和资料齐全，管理规范齐全2 .包装完整，标识完整，在有效期内使用3 .规范使用，使用方法请参照产品使用说明书1 .统一采购，管理规范。2 .正在标准中使用。3 .正在被规范使用。标准预防和职业安全防护1 .员工应当根据基本预防原则，严格执行基本预防的具体措施2、员工按要求规范服装，佩戴工作帽(圆帽)、一次性医用外科口罩等，必要时佩戴戴护目镜、防护面具、防渗工作服等3、职业暴露处理箱及血液/体液喷洒处理箱内物品完备，有使用规范1 .遵循了基准预防原则。2 .根据要求统一了服装。3 .货物装备不完备。重点课，重点环节医院感染管理1、按照设置科相关规范要求，建筑布局合理，区域划分明确，区域内房屋设置和人、物体和清洁、污垢流动等符合相