手术讲解模板：双侧肾上腺切除术

双侧肾上腺切除术,手术资料：双侧肾上腺切除术,双侧肾上腺切除术,科室：泌尿外科麻醉：全局麻醉,手术资料：双侧肾上腺切除术,概述：,肾上腺皮质增生所致的库欣综合征的手术治疗意见仍未完全一致，这与病因学未能做出确切定论直接相关。根据垂体病因学说，认为双侧肾上腺皮质增殖是垂体依赖性的，是继发性者，应施行垂体放射治疗，包括60Co，深部X线照射等。但疗效颇令人失望，总有效率在20%50%之间（Richard，19,手术资料：双侧肾上腺切除术,概述：,79）。在以往施行过肾上腺全切术或次全切除术的皮质增生中，经510年的长期随诊，只有少数病人的垂体显示出肿瘤影。在1组尸检病人中，垂体瘤的发现率高达10%，但无任何皮质增殖的内分泌症状。因此，仅根据垂体有无肿瘤影并不是针对垂体治疗的指征，也不是施行肾上腺切除的绝对禁忌证。在De,手术资料：双侧肾上腺切除术,概述：,nnis及Styne所收集的1组小儿库欣综合征中，垂体瘤的发现率高达93%95%（1984）。因此，近年来对肾上腺增生症又主张针对垂体治疗，并开展了经蝶窦显微外科技术切除垂体瘤（transsphenoidalmicroadenomectomy），并收到了较好的效果（Tyrre,手术资料：双侧肾上腺切除术,概述：,ll，Styne），但此类病人在库欣综合征中毕竟是少数，而大部分成人仍属垂体无肿瘤的肾上腺皮质增生，因此肾上腺切除术仍然是目前治疗皮质增生采用的方法。,手术资料：双侧肾上腺切除术,适应证：,1.临床症状、体征典型，病程长，内分泌激素检测及药物试验均表现为Cushing综合征者。,手术资料：双侧肾上腺切除术,适应证：,2.各项影像检诊皆显示为双侧肾上腺体积增大、变形、垂体无肿瘤者。,手术资料：双侧肾上腺切除术,适应证：,3.身体其他部位及有关的脏器无可疑的异位促皮素瘤者。,手术资料：双侧肾上腺切除术,适应证：,4.垂体瘤经放射治疗，甚至手术治疗后症状不能好转，皮质醇分泌不能降至正常水平者。,手术资料：双侧肾上腺切除术,适应证：,5.各种症状颇为严重，且经放射治疗垂体甚至经垂体手术治疗后48个月症状无改善，皮质激素的分泌量未能降至正常水平者。,手术资料：双侧肾上腺切除术,适应证：,6.以往沿用的肾上腺次全切除术，其症状复发率约30%，所保留的肾上腺可能再度增生，故对肾上腺可行全切除术。,手术资料：双侧肾上腺切除术,手术禁忌：,1.严重贫血，机体重度衰竭者。,手术资料：双侧肾上腺切除术,手术禁忌：,2.肾功能严重损害不拟行异体肾移植者。,手术资料：双侧肾上腺切除术,手术禁忌：,3.重度出血倾向者。,手术资料：双侧肾上腺切除术,术前准备：,对长期治疗无效的病人，除按一般Cushing综合征术前准备外，高血压、糖尿病、神经症状都较重，术前应控制高血压及应用降低血糖药物，并改善神经状态。,手术资料：双侧肾上腺切除术,手术步骤：,可采用上腹部横切口或双侧背部切口。国内采用经腹切口者居多，术中可同时探查腹腔或盆腔存在肾上腺外肿瘤的可能性。,手术资料：双侧肾上腺切除术,手术步骤：,1.显露肾上腺按所选择的切口逐层进入，至显露肾上腺。,手术资料：双侧肾上腺切除术,手术步骤：,2.全切除肾上腺左侧肾上腺静脉较右侧长，汇入左肾静脉的中段上缘，易于钳夹、切断、结扎。可向左肾内侧及上方进行游离后向下牵拉，分离显露清楚肾上腺及共血管，依次结扎并切断进出肾上腺之血管，左肾上腺即可被完整地切除。,手术资料：双侧肾上腺切除术,手术步骤：,右侧肾上腺静脉短而直接汇入下腔静脉须将肝、胆囊牵向外、上，打开后腹膜将十二指肠拉向内、下，将肾上极游离、下拉，部分腺体上部居于腔静脉后方，将腔静脉外缘翻起，始能暴露出整个肾上腺及其静脉与腔静脉的汇合部（图7.1.1.3.2-1）。以无损伤性组织钳抓起腺体上部并向上牵拉翻起。分离显,手术资料：双侧肾上腺切除术,手术步骤：,露清楚肾上腺静脉，丝线贯穿缝扎1次后，切断肾上腺静脉，完整地切除右侧肾上腺（图7.1.1.3.2-2）。,手术资料：双侧肾上腺切除术,注意事项：,勿伤及周围脏器及撕裂下腔静脉。,手术资料：双侧肾上腺切除术,术后处理：,在手术日及术后24h内由静脉连续滴注氢化可的松（cortisol）或氟氢可的的的的松（fluorohydrocortisone）100mg，1次/8h。以后将全日量逐渐减至150mg，125mg，100mg并以75mg为维持量。如发生感染或其他并发症时，须酌情增加剂量。临床症状是,手术资料：双侧肾上腺切除术,术后处理：,衡量激素需要量的标准，手术后应表现症状消失，体征逐日减退。如剂量减至75mg维持量仍无激素不足症状时，则以地塞米松维持之，其终生维持量与艾迪生（Addison）病的日需剂量相同。,手术资料：双侧肾上腺切除术,术后处理：,肾上腺全切后，虽经激素足够量的补替治疗，垂体分泌ACTH的功能仍难得到抑制，长期刺激的结果，致使垂体发生非染性细胞腺瘤，表现为全身皮肤色素沉着加重，视力出现缺陷，蝶鞍破坏，即称之谓Nelson综合征。此种并发症的发生率青少年高于成人。发病时间113年，平均为8.4年。最低发病率,手术资料：双侧肾上腺切除术,术后处理：,为8%，最高达44%（Moore，Macarthur，1984）。对垂体施行放射疗法是否能防止此并发症尚难肯定。ACTH抑制剂丙戊酸钠（又称纳洛酮）也只在试用阶段。手术治疗法是经蝶窦行腺瘤切除术。肾上腺自体组织种植术及异体肾上腺移植术能否防止此种并发症的发生，尚缺乏长期随访及大组病人的临床经验。,手术资料：双侧肾上腺切除术,并发症：,1.术后可能因为肠沾黏或蜻动变差，造成肠道阻塞，必须延迟进食。,手术资料：双侧肾上腺切除术,并发症：,2.术后可能发生续发性出血，严重时必须再次接受剖腹探查。,手术资料：双侧肾上腺切除术,并发症：,3.有时会产生气胸或血胸，术后必须置放胸管一段时间。,手术资料：双侧肾上腺切除术,并发症：,4.术后因疼痛，慢性肺病或其它原因，导致呼吸深度减小，肺部矿张不全或肺部发炎。,手术资料：双侧肾上腺切除术,并发症：,5.伤口感染，可能造成伤口不易或延迟愈舍。,手术资料：双侧肾上腺切除术,并发症：,6.淋巴液或积血引流不顺，形成后腹腔或腹腔内淋巴汇肿或服雾。,手术资料：双侧肾上腺切除术,并发症：,7.对于侵犯到肾静脉或是下腔静脉的肿瘤，手术进行中必须将对倒的肾静脉暂时阻断，手术后可能造成对侧肾脏的功能变差。,手术资料：双侧肾上腺切除术,术后护理：,1.肾切除术后一般需平卧23日，观察无并发症后才可下床活动。香烟引流一般在术后48小时拔除。,手术资料：双侧肾上腺切除术,术后护理：,2.术后如进食量少，需由静脉补液;若有腹胀，可采用胃肠减压、肛管排气或针灸治疗(针刺取穴足三里和气海，或用灸卷悬灸针阙);或口服中药通肠汤。,手术资料：双侧肾上腺切除术,术后护理：,3.注意排尿情况，如24小时内尿量不到500ml，需警惕脱水或肾功能衰竭，应根据临床情况和化验检查结果，预防非蛋白氮增高、酸中毒、水和电解质紊乱