手术讲解模板：胸交感神经节切除术

胸交感神经节切除术,手术资料：胸交感神经节切除术,胸交感神经节切除术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：局部浸润麻醉,手术资料：胸交感神经节切除术,概述：,交感神经是人体自主神经的主要组成部分。其中枢位于脊髓胸1至腰2、3的侧角。脊柱的两侧有交感干，由交感干神经节和节间支连接而成。交感神经节的数目与脊神经的数目相似。但颈部神经节相互融合，只分颈上、中、下3个交感神经节，而下颈交感神经节又与第1胸交感神经节融合称为星状神经节。,手术资料：胸交感神经节切除术,概述：,交感神经节与相应的脊神经之间有交通支相连。交通支有白交通支和灰交通支两种。白交通支含有来自脊髓侧角细胞发出的节前纤维，经前根、脊神经前支到交感神经节。交感神经节前纤维只存在于胸1至腰3的脊神经和交感神经节之间。节前纤维到达交感神经干后，一部分终于同一平面的交感神经节或上位、下位的,手术资料：胸交感神经节切除术,概述：,交感神经节内，另一部分穿过交感神经节终止于椎前神经节。交感神经的节后纤维一部分随交感干的分支分布到所支配的内脏。另一部分节后纤维经灰交通支到脊神经，随脊神经分布到全身皮肤的汗腺、竖毛肌和血管平滑肌，对血管的收缩和弛张起主要的调节作用。,手术资料：胸交感神经节切除术,概述：,支配上肢血管运动的交感神经节前纤维，主要起于脊髓胸2至胸5的侧角细胞，其节后纤维灰交通支进入臂丛，经臂丛的分支正中神经、尺神经和桡神经分布于上肢腋动脉节1段以下的各分支。因胸1的节前纤维经白交通支在交感干内上行终止于颈上交感神经节，其节后纤维分布到头面部血管、汗腺、唾液腺及瞳孔开,手术资料：胸交感神经节切除术,概述：,大肌等处。因此做胸交感神经节切除，只切除胸2胸3交感神经节，保留胸1交感神经节以防发生霍纳综合征。,手术资料：胸交感神经节切除术,概述：,支配下肢血管运动的交感神经节前纤维，主要起自胸10至腰2、3的侧角细胞，节后纤维经灰交通支进入腰丛和骶丛，经股神经、闭孔神经、坐骨神经分布到下肢股动脉以远的各分支。因腰1交感神经节含有胸12腰1侧角细胞发出的节前纤维，这些纤维与射精有关。因此腰交感神经节切除，只切除腰2、3交感神经节，保留腰1交感神经节。,手术资料：胸交感神经节切除术,概述：,交感神经节切除的目的是去除病变段动脉的交感神经支配，使血管平滑肌弛缓，血管扩张，血流改善。但这种改善是相当有限的，疗效难以持久，对主要问题在于机械阻塞而不是血管痉挛的病例效果更差。目前这一类手术已很少有人施行，但作为经典手术，还有介绍的必要。,手术资料：胸交感神经节切除术,概述：,手术相关解剖见图1.17.6.2-1。,手术资料：胸交感神经节切除术,适应证：,1.上肢动脉闭塞性疾病，血栓闭塞性脉管炎或动脉硬化性闭塞病。,手术资料：胸交感神经节切除术,适应证：,2.雷诺综合征。,手术资料：胸交感神经节切除术,适应证：,3.非血管疾病，如多汗症、手发绀、损伤后营养障碍。,手术资料：胸交感神经节切除术,手术禁忌：,无明显手术禁忌症。,手术资料：胸交感神经节切除术,术前准备：,1.明确诊断，若为动脉闭塞性疾患需做动脉造影证实。,手术资料：胸交感神经节切除术,术前准备：,2.术前应做胸交感神经节封闭或颈交感神经节封闭。然后对比观察两上肢的皮温及血管扩张状况，观察症状有无改善。若封闭后症状明显减轻，皮肤温度升高则手术有较好的疗效。,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,1.经腋窝经胸腔入路胸交感神经节切除术。,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,（1）腋下第4肋间横切口，长78cm，前方超过胸大肌外缘，后方超过斜方肌前缘。切开皮肤、皮下组织，胸大肌拉向前方，斜方肌拉向后方，显露胸长神经并保护之（图1.17.6.2-2）。,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,（2）由第3肋间进入胸腔。切断肋间肌，剪开胸膜，进入胸腔。安置肋骨牵开器，充分显露手术野（图1.17.6.2-3）。（3）用纱布垫和牵开器将肺尖向下推。在胸顶部，沿脊椎旁肋骨头部胸膜下即可见到上胸交感神经节，位于相应的肋骨上（图1.17.6.2-4）。切开胸膜，游离出上胸交感神,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,经干和神经节。一般只切除胸2、3或胸2、3、4交感神经节（图1.17.6.2-5）。,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,2.经腋窝胸膜外胸交感神经节切除术。,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,（1）腋下第3肋间隙横切口，长78cm，显露胸长神经，牵开胸大肌及斜方肌（图1.17.6.2-6）。（2）切断去除第1肋，显露胸膜，用手指钝性将胸膜完整剥离，胸膜内的肺上叶逐渐萎陷（图1.17.6.2-7）。（3）在臂丛第1胸神经根与锁骨下动脉之间找到星状神经节，直视下向下,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,解剖找到第2、3胸交感神经节，予以切断（图1.17.6.2-8）。3.经锁骨上径路切除胸交感神经节。,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,（1）锁骨上两横指做一个与锁骨平行的横切口，长约8cm（图1.17.6.2-9）。（2）切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎切断颈外静脉，显露胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌。切断肩胛舌骨肌及胸锁乳突肌的锁骨头（图1.17.6.2-10）。（3）在颈深筋膜下分离颈横动脉，结扎切断。在前斜角,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,肌上分出膈神经，然后在第1肋骨附着点切断前斜角肌，如为左侧需保护好位于该肌后方的胸导管。牵开前斜角肌即能显露臂丛神经及锁骨下动脉（图1.17.6.2-11）。4.结扎切断锁骨下动脉的分支甲状颈干,手术资料：胸交感神经节切除术,手术步骤：,（图1.17.6.2-12）。将锁骨下动脉牵向下方，沿第1肋切开肋胸膜韧带，用手指将胸膜从第1肋骨和肋骨脊椎角分离，并继续向下剥离至第3肋骨下（图1.17.6.2-13）。沿肋骨脊椎角即可见到上胸交感神经及交感神经节。用银夹钳夹交感神经干，并切除胸2、3交感神经节（图1.17.6.2-14）。,手术资料：胸交感神经节切除术,注意事项：,1.解剖胸交感神经干时，应避免损伤交感神经旁的最上肋间动脉，以免引起难以控制的出血。,手术资料：胸交感神经节切除术,注意事项：,2.胸膜外径路不进胸腔，损伤小，不必放闭式引流，显露好，但当肺上叶有病变及局部有瘢痕粘连时，难以剥离，应改做经胸途径。,手术资料：胸交感神经节切除术,术后处理：,（1）同胸部手术后处理。,手术资料：胸交感神经节切除术,术后处理：,（2）胸膜撕破，术后应做胸腔闭式引流。,手术资料：胸交感神经节切除术,并发症：,气胸和血胸：行胸腔穿刺，必要时做胸腔闭式引流。,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,1.严密观察生命体征变化,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,胸腔镜手术时间较短，多数病人术后很快清醒，可拔除气管插管，送回病房，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。进行心电监护，严密观察血压、心率、血氧饱和度的变化。保证输液通畅，控制输液速度，保持循环系统稳定。观察呼吸状态，听诊双肺呼吸音，防止气胸发生。,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,2.血气胸的观察及护理,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,患者术后出现不同程度的血、气胸，表现呼吸运动减弱、呼吸音减弱、呼吸困难等表现，及时给予锁骨中线第二肋间穿刺抽气或胸腔闭式引流术后症状逐渐缓解，做好相关专科护理，术后常规予双鼻导管吸氧，3L/min.如SPO294%，应加大氧流量，观察有无胸闷、心悸等表现。,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,3.观察皮肤颜色及温度,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,比较双侧手掌术前、术后颜色、湿度和温度的变化，即是否由苍白变为红润，潮湿变为干燥，发凉变为温暖。手术后双侧手掌皮肤温度升高3表明手术有效果。,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,4.代偿性多汗观察,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,发生代偿性多汗，即由原先手掌排出的汗改由其他部位排出。如头面部、胸背部、腹部、臀部及大腿出汗增多。本组5例出现代偿性多汗，患者感到苦恼。出现此类情况及时与患者沟通，耐心细致解说。随访2例术后9个月及1年后又出现手掌多汗，但较术前明显减轻，即术前为水滴状，而术后仅为潮湿状。,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,5.术后疼痛,手术资料：胸交感神经节切除术,术后护理：,胸腔镜交感神经切除