手术讲解模板：心内膜垫缺损修补术

心内膜垫缺损修补术,手术资料：心内膜垫缺损修补术,心内膜垫缺损修补术,科室：心胸外科麻醉：全身麻醉,手术资料：心内膜垫缺损修补术,概述：,心内膜垫endocardialcushion心内膜垫是哺乳类和鸟类胚胎的心脏中，由连接心房和心室的房室管（atrioventricularcanal）的背壁、腹壁所生成的心内膜突起，它与心房、心室间的中隔形成及房室瓣的形成有关。人类出现于第五周的胎儿，鸡出现于孵育第3,手术资料：心内膜垫缺损修补术,概述：,4天的胚体，不久，背腹的两个突起在中间愈合，将房室管先分成左右两部分，随后，在心房前背侧生出的薄膜延伸与心内膜垫愈合形成房中隔，而心室则由靠近心室前端所生的心内膜突起，和心内膜垫融合而形成室中隔。部分房室瓣是由心内膜垫向心室方向作舌状突出而形成。两栖类的心内膜垫是指只在房室管背壁,手术资料：心内膜垫缺损修补术,概述：,所生的隆起，故称房室栓（atrio-ventricularplug）。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,适应证：,1.小室间隔缺损可能在1012岁以前自动闭合，有人不主张过早手术；但因这类病人的手术几乎没有死亡的，而如果不予手术，不但将使父母和病人因存在心脏杂音而产生精神负担或入学困难，还有发生细菌性心内膜炎或心瓣膜炎的危险，故近来亦列入手术适应证。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,适应证：,2.有心脏增大和大量左向右分流者。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,适应证：,3.婴儿有较大室缺、肺动脉高压、左心衰竭、反复肺感染、肺动脉压上升及生长发育不良者应及早手术。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,适应证：,4.室缺伴主动脉瓣关闭不全者应及时手术。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,适应证：,5.有肺动脉瓣狭窄或流出道狭窄者室缺多半较大。狭窄明显者可出现右向左分流，应一并手术。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,适应证：,6.有肺动脉高压，肺动脉压/主动脉压0.75者可以手术，但术后高压不能全消。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术禁忌：,肺动脉压/主动脉压0.90者禁忌手术。肺动脉压/主动脉压为0.750.90者术后远期效果不佳。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,术前准备：,1.填写申请单逐项认真填写申请单，提供临床资料，掌握超声检查适应证，提出检查要求。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,术前准备：,2.向患者说明检查的必要性解释检查的过程，说明可能出现的不适和反应以及并发症，取得患者和家属的同意与合作。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,术前准备：,3.检查室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。行介入检查时室内应配备急救药物及抢救措施。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,术前准备：,4.启动仪器，调节仪器的分辨率，以保持显像清晰。在仪器基本具备M型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及彩色血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。经食管超声、血管内超声和周围血管超声需配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,术前准备：,5.经胸心脏超声检查需暴露患者前胸和腹部检查部位，左侧卧位和（或）平卧位，周围血管超声检查需暴露相应部位。婴幼儿不合作者可用镇静剂口服或灌肠。介入性检查如经食管超声需用适量的局部麻醉剂和镇静剂，声学造影检查需注射造影剂，负荷超声需病人配合适量运动或注射相应的药物。术中经食管超声在病人麻醉和气管插管后完成。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,术前准备：,6.操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,术前准备：,7.常规将探头置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区（第2到第4肋间的胸骨左缘）、心尖区、剑下区及胸骨上窝。特殊情况探头应置于胸骨右缘检查，如右位心等。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,1.显露心脏，建立体外循环。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,2.心脏切口,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,经右室切口：常用。在心外检查震颤部位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。注意保护冠状血管，不得损伤图5-1。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高压者尤为有利。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,经肺动脉切口：通过肺动脉瓣修补干下型缺损。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,经左室切口：肌部缺损，尤其是多发、筛板状缺损，右室切口显露不佳者可作左室切口，清楚显露缺损。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,3.显露缺损部位用牵引线和拉钩轻柔拉开心壁切口，仔细寻找缺损部位。如被腱索或乳头肌覆盖，可绕粗丝线轻柔牵开。如找不到缺损口，可请麻醉师扩肺，使肺内血液进入左心室，并从缺损口涌入右室，从而发现缺损图5-2。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,4.修补缺损,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,补片修补：如果缺损较大，直径在1.5cm左右，左向右分流量较多，肺动脉压较高，应该用涤纶片修补。以修补膜部缺损为例：,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后，用3-0或4-0双头针涤纶线加垫片先在后下缘离边缘约0.5cm处沿边缘方向作34针褥式缝合，每针宽34mm。缝针不要穿透室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之间的距离要小，以免出现间隙，修补不全。褥式缝线,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔与三尖瓣之间不致遗漏空隙图5-3。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺损稍大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎牢靠（因涤纶线较滑，线结应打6个）。除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余线头图5-4。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,5.连续缝合用一长线将缺损其余边缘与涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根部，紧靠瓣环缝合；最上一针瓣根部缝线应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留有空隙图5-56。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,直接缝合：如缺损较小，四周有完整的白色纤维环存在，且肺动脉压不高，可作直接缝合。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,间断褥式缝合：根据缺损大小，先作12针带垫片褥式缝合，每针均穿透纤维缘，不予结扎图7-1。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌水排气后结扎图7-2。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结扎图7-3。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,6.检查修补是否彻底如在建立体外循环时已作左房或左室引流，可经引流管注入盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式或8形缝合，直至不再有溢血为止。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,7.缝合心肌切口如作心房或肺动脉切口，可用无创伤针线连续褥式加连续单纯双重缝合关闭切口；如作心室切口，可同样用连续褥式加连续单纯双重缝合，也可用来回双重连续单纯缝合关闭切口。遇有漏血时，可用干纱布轻轻压迫止血。如漏血较多，压迫不能止血时，可加作间断单纯或褥式或8形缝合。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,手术步骤：,8.复跳、拔除管道、缝合胸壁切口。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,注意事项：,1.室间隔缺损修补术的关键之一是迅速找到缺损部位。必须熟悉各类缺损的解剖部位。如对所见孔洞怀疑，可轻柔将血管钳尖探入，探查钳尖是否进入左心室。注意缺损是否被三尖瓣覆盖或部分覆盖。注意缺损左侧是否与主动脉瓣窦贴近。注意有无纤维膈位于流入道与流出道之间，而误将该膈膜中央的孔作为室间隔,手术资料：心内膜垫缺损修补术,注意事项：,缺损，予以缝合。在此类情况不清的情况下，必须确定找到三尖瓣以后才能开始修补缺损。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,注意事项：,2.在修补干下缺损和膜部缺损时，应特别注意缝针不要伤及主动脉瓣，不然将造成主动脉瓣关闭不全。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,注意事项：,3.在修补膜部或膜部周围或隔瓣后缺损时，尤其在缝合缺损后下缘时，必须特别注意避免损伤房室传导束。缝针不应靠近后下缘而应离开边缘0.5cm以外穿入，针刺深度不应超过室间隔厚度的一半，褥式线方向应与缺损缘平行，以免损伤沿室缺后下缘、近左侧心内膜下走行的传导束。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,注意事项：,4.修补于下缺损时必须用补片缝合，以避免直接缝合造成肺动脉瓣或主动脉瓣扭曲，形成关闭不全。在缝补片时，如果缺损上缘紧贴肺动脉瓣环，间断褥式缝线可从瓣膜上面经瓣环穿入瓣下，再穿过补片后回到瓣上，线结在瓣上结扎。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,注意事项：,5.肌部缺损常因被右室肌索覆盖，形似多孔缺损，修补十分困难图8-1。可以作左室冠状血管旁切口图8-2，即易发现实为单个大缺损，可用补片修补图8-34。因肌部的传导束已分成多数小支，在左侧修补不致造成传导阻滞；而且左室压力高于右室，使补片与室间隔紧贴，不易残留缺孔。,手术资料：心内膜垫缺损修补术,注意事项：,6.高位室缺可并发主动脉瓣脱垂，引致关闭不全。可