手术讲解模板：胸骨前食管-食管吻合术

胸骨前食管胃吻合术，手术资料：胸骨前食管胃吻合术，胸骨前食管胃吻合术，科室：普通外科，消化科：胸廓麻醉：全身麻醉，手术资料：胸骨前食管胃吻合术，概述：该手术是胸廓外科/食管外科/食管恶性肿瘤(食管鳞状细胞癌和胃食管结合部腺癌)的外科治疗。手术资料：胸骨前食管胃吻合术，适应症：胸内胃食管吻合术适用于：手术资料：胸骨前食管胃吻合术，适应症：1。所有iii期以下的肿瘤，无远处转移或其他禁忌症，都应手术治疗。肿瘤的长度不应作为手术的主要因素，而应结合肿瘤对食管轴的影响和食管病变周围软组织肿块的情况综合考虑。对于上胸部病变大于8cm、中胸部病变大于10cm的患者，术前半剂量放疗可提高切除率。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，适应症：3。锁骨上淋巴结转移不是手术的禁忌症。如果肿瘤范围不大，术中可同时切除锁骨上淋巴结，术后可进行纵隔和颈部放射治疗。有些病人可以取得良好的效果。(1)肝、脑、骨转移或肿瘤累及喉返神经、声音嘶哑、霍纳综合征和食管-支气管瘘的患者。外科资料：胸骨前食管-食管吻合术，外科禁忌。全身状况不佳，无法承受手术。外科资料：胸骨前食管-食管吻合术，外科禁忌。严重的心肺功能不全。外科资料：胸骨前食管-食管吻合术，外科禁忌。食管肿瘤已累及气管膜。外科资料：胸骨前食管胃吻合术，外科禁忌症：5。位于颈段食管或环咽肌平面的食道癌过去曾因其他原因接受远端胃切除术，残余胃容量显著减少，结肠检查已证明其不能用于重建食管。外科资料：胸骨前食管胃吻合术，外科禁忌症：6。严重的全身性疾病，如糖尿病和高血压，无法令人满意地控制，或3个月内有心肌梗塞病史的患者。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，手术禁忌。晚期食管胃结合部腺癌，可触及上腹部明显肿块。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术前准备。加强营养，给予高脂肪、高蛋白的饮食。由于下咽困难，病人的一般情况经常受到影响。少数患者在完成术前放疗缓解梗阻后2周内体重可增加2 3公斤。手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，术前准备。帮助病人增加活动以增强体质，在床上练习排尿和有效咳嗽。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术前准备。加强刷牙和漱口，注意口腔卫生。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术前准备。对于严重梗阻，应在手术前3天和晚上睡觉前用导管冲洗食管。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术前准备。手术前1天的皮肤准备。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术前准备。手术前晚上灌肠一次，服用安眠药。胃管在手术当天早上插入，并在注射前服药。手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：常规方法，手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：(1)肿瘤检测：开胸后肺向前牵拉，胸主动脉与肺下韧带之间纵膈胸膜切开(图5.6.6.1-1)并上下延伸。纵隔疏松结缔组织中的较大血管必须结扎，较小的血管可能无法治疗(图5.6.6.1-2)。如果肿瘤位于下胸段，食管下腔的胃管可用于触及纵隔的食管，并靠近管壁，以便用手指进行钝性分离。如果发现肿瘤紧紧地附着在主动脉或左支气管上且不能分离，则不能切除肿瘤。有时，尽管肿瘤已经侵入食管肌层以外，但在肿瘤和主动脉或左支气管之间仍有间隙。手指可以放在粘连的深部，剪刀可以用来闭合肿瘤的粘连并将其切开。如果肿瘤侵犯了右侧胸膜，可与下列手术材料一起切除：胸骨前食管胃吻合术，手术操作：对侧胸膜。如果对大肿瘤的暴露不够好，可以在肿瘤上方的正常食管周围缠绕一条纱布带，同时拉动肿瘤上方和下方的两条纱布带，从而在肿瘤内部获得良好的暴露。肿瘤与周围组织分离后，食管将继续向上分离。预计食管将在肿瘤上边缘上方4 5厘米处被横切，因此平面将进一步向上分离4 5厘米以进行吻合。请注意，这部分不合适。手术资料：胸骨前食管胃吻合术，操作步骤：游离太远，否则会影响食管远端的血液供应，直接影响吻合口的愈合。手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：(2)膈肌切开：以膈肌上左侧膈神经附着点为中心，膈肌从外侧切开5 6 cm，两端弧形扩大(图5.6.6.1-3)。出血点通过缝合来治疗。膈下血管横交于膈腹侧表面，距食管裂孔2 3 cm，结扎后切断。手指穿过食管裂孔，用钳子夹住未切开的膈肌角，然后缝合。(3)手术资料：胸骨前食管胃吻合术，手术步骤：游离胃：探查腹腔，如无明显腹腔内转移，切断胃体2/3和1/3交界处的小弯侧胃-肝韧带，切断胃相应大弯侧的开胃结肠韧带，用纱布带穿过胃后向上拉胃(图5.6.6.1-4)。继续切断胃结肠韧带，保留胃网膜的右动脉，夹紧后切断并结扎韧带中的血管(图5.6.6.1-5)。切口及手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：胃脾韧带，切断并结扎胃短动脉分支。暴露手术野时，注意不要用力拉脾，以免撕裂脾(图5.6.6.1-6)。当胃的大弯曲足够自由后，胃肝韧带被切断，右胃动脉被保留(图5.6.6.1-7)。在贲门下部附近的小弯侧触摸搏动的胃左动脉，用止血钳夹住止血钳3枚，近端2枚，远端1枚。切断后，先缝合一块。手术资料：胸骨前食管胃吻合术，手术步骤：从其深部结扎一块(图5.6.6.1-8)，缝合胃血管的切断端。在这种情况下，如果左胃动脉近端残端有出血，应先用手指按压出血点，然后应要求第一助手用拇指按压胸主动脉以止血。在用吸引器快速移除积聚的血液后，可以很容易地找到并治疗出血点。在小弯曲侧自由后，请在贲门横断前，让麻醉师将胃管连接到吸引器上进行持续抽吸。手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：引导、尽可能吸取胃内容物，减少污染，便于吻合手术。抽吸后，将胃管向外拉，使其尖端高出贲门3 4厘米。用大直型止血钳夹住贲门横断(图5.6.6.1-9)。胃的断端用中等大小的丝线缝合，然后间断缝合浆膜肌层。食管横断端用穿透性缝线封闭，并用避孕套保护。将自由的胃举至胸部。手术资料：胸骨前食管胃吻合术，手术步骤：(4)常规食管胃吻合术：在预期切断食管的平面上方1cm处，分别从食管边缘两侧穿过肌层和粘膜下层，用s粘膜上的切口在开始时不应太大，如吻合时不够，可再次切开(图5.6.6.1-12)。在切开胃壁之前，手术数据包括：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：首先，在吻合口后面放置干纱布垫，以吸收从胃粘膜切口溢出的胃液，在胃粘膜切口之后，迅速将抽吸头送入胃中以吸出胃液；(4)切开食管周围的肌层，但不要沿着预期切开食管的平面切开粘膜。在食管肌层横切线远端约0.8厘米处切开食管粘膜。吻合术非常方便，因为留下了足够的粘膜。否则，如果食管的肌层和粘膜在同一平面上被切除，由于后面的手术数据，吻合相当困难：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：操作者缩回；吻合口后壁和胃壁切口上缘的整个食管层的左右角用细线间断缝合。应注意食管粘膜和胃粘膜的对齐。缝线间距约为0.4厘米。缝线结扎不应过紧，以免因术后局部组织水肿而造成切割，这是导致吻合口瘘的主要因素(图5.6.6.1-13)。结扎结系在腔内，手术数据为：胸骨前食管胃吻合术，手术步骤：内侧(图5 . 6 . 6 . 1-14)；胃管通过吻合口进入胃。如果用十二指肠喂养食道，此时可将引导喂养食道的糖球一起喂入胃中(图5.6.6.1-15)，开始前壁的吻合。当从后壁转到前壁时，两侧拐角处的缝线必须缝好，因为拐角处容易发生瘘管。吻合口的最后4 5针最好挂在上线上，不要结扎，所有的针都要缝合。手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：末端打结一次；前壁第一层吻合完成后，取出原来放置在吻合口后面的干纱布片，手术参与人员用无菌清水清洗手套，用水清洗用于吻合的器械前端，用细线间断缝合吻合口前壁第二层，完成食管肌层和粘膜下层与胃底浆膜肌层的缝合(图5 . 6 . 6 . 1-16)；在吻合口周围的胃壁上敷纱布。手术资料：胸骨前食管-食管吻合，手术步骤：向吻合口方向推进，结扎吻合口前壁第二层缝线，最后将吻合口插入胃壁(图5 . 6 . 6 . 1-17)；挤压糖球，引导十二指肠经胃内幽门进入食管。检查手术台上的敷料(包括纱布和纱布垫)是否正确后，用中丝线间断缝合横膈膜。胃与膈肌的缝合不应过紧，以免术后梗阻。轻轻地向上推胃，然后连接胃壁和周围的横膈膜。手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：缝合6-7针，防止腹腔内器官经此途径进入胸腔。小心不要用丝线将胃壁固定在胸壁上。这种缝合可能导致胃壁穿孔。如果操作者想要采取措施降低吻合口的张力，他可以寻找在胃底的大曲率附近切断大网膜的残余结，并用缝线将其固定在纵隔胸膜上，这也可以达到降低吻合口张力的目的，而没有胃壁穿孔的危险。从第8肋间腋后线，手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：进入封闭引流管，检查胸腔内是否有出血点或异物残留。切口上下的肋骨用肋骨组合器闭合。肋间组织用中型丝线缝合。胸壁肌肉被冲洗，胸部被一层一层地封闭。将封闭的排水管连接到水封瓶。外科医生如果不用胃肠吻合器，可以用直钳夹住胃体，在夹住的位置分别在胃的远端大弯和小弯处进行牵引缝合，在靠近直钳远端的地方切开开胃壁，用细丝线间断外翻缝合将胃粘膜变成胃，在外面加入浆膜肌层间断缝合浆膜肌层。吻合后，缝合横膈膜(图5.6.6.1-20)，放置封闭引流管后关闭胸腔。如果肿瘤位于相对较高的位置，不能在弓下吻接，则应进行手术数据：胸骨前食管胃吻合术，手术步骤：和，上主动脉弓吻合术，食管需要继续向上游离。在主动脉弓的下缘，有1 2条直接来源于主动脉的天然食管动脉供应食管，用丝线结扎后应小心分离和切断，不能轻易切断，否则会造成危险的大出血(图5.6.6.1-21)。一旦固有动脉受损，记得不要用止血钳随意夹住。操作者可以用右手按压指尖来显示出血。手术数据包括胸骨前食管胃吻合术，手术步骤：(图5.6.6.1-22)。然后，用无创针和2/0聚酯线携带1cm1.5cm聚酯贴片。针从出血点的指尖的右边缘插入，并从指尖的左边缘排出。另一根针从距前一根针0.6厘米的下部缝合，针在缝合线的另一端(图5.6.6.1-23)。两根针再次穿过另一个补片(图5.6.6.1-24，手术数据：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：)。拔出手指按压出血部位，结扎聚酯线(图5.6.6.1-25)。每条缝线打结6次，如果仍有少量出血，可以缝几针。处理主动脉弓下食管固有动脉的正确方法是从主动脉弓的下边缘仔细解剖，找出血管的后结扎点，或者在主动脉弓的上边缘切开纵隔胸膜，用手指从主动脉弓的后部，在前食管壁和主动脉弓之间轻轻地向下和向外。手术资料：胸骨前食管-食管吻合术，手术步骤：至顶部，内动脉可从弓下显露。如果固有动脉较深，可以通过从主动脉下方和前食管壁与主动脉弓之间轻轻推动指尖，从弓暴露出固有动脉(图5.6.6.1-26)。内动脉治疗后，在贲门处被切断的食管可从主动脉后部升至弓前部进行吻合(图5.6.6.1-27)。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，注意事项：全套设备。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术后处理。禁食。(2)术后24 48h内测量血压、脉搏、呼吸、心电图和血氧饱和度。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术后治疗，3。持续胃肠减压，肛门排气后取出胃管。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术后治疗，4。胸腔闭式引流，每日记录引流量，术后48h透视，无胸腔积液时可拔除引流管。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术后治疗，5。记录差异量。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术后治疗，6。手术后的第二天早上，如果血压和脉搏稳定，可以帮助病人轻微移动。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术后处理，7。鼓励病人多咳嗽。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术后处理，8。肌肉注射抗生素和维生素。手术数据：胸骨前食管胃吻合术，术后处理。蒸汽