手术讲解模板：再剖腹探查术

再剖腹探查术,手术资料：再剖腹探查术,再剖腹探查术,科室：普外科部位：腹部麻醉：局部麻醉,手术资料：再剖腹探查术,概述：,腹部损伤，急性弥漫性腹膜炎，急性上消化道出血，腹部肿块，急性肠梗阻患者可考虑这个手术，不过需要注意一些非手术手段。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,腹部损伤有明显腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胃肠道内容，或x线检查有气腹者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,腹壁损伤在清创时，发现损伤已深及腹腔者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,急性弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺证明有渗出液，而发病后病情恶化迅速者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,急性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现下列情况者：病情未见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高；有休克趋势。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,下列原因引起的腹膜炎，应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺炎无并发症者；原发性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,急性上消化道出血合并休克，非手术治疗病情不见好转者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,过去曾有多次类似出血史者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,腹部肿块腹部有明显肿块，部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的性质、部位及范围。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发热，但因病情不能行有关检查，且急待解决者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,凡疑有下列情况，不应手术，应反复检查，查明情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,急性肠梗阻急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,急性肠梗阻，合并休克。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。,手术资料：再剖腹探查术,适应证：,急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。,手术资料：再剖腹探查术,手术禁忌：,1.孤立性纵隔肿瘤不需探查。,手术资料：再剖腹探查术,手术禁忌：,2.右侧颈区为单一病灶，特别是组织学类型良好者，仅有相对探查指征。,手术资料：再剖腹探查术,手术禁忌：,如手术危险性较大，且伴有其他严重疾病时，或年龄不到16岁以及60岁以,手术资料：再剖腹探查术,手术禁忌：,上者均应避免探查。,手术资料：再剖腹探查术,手术禁忌：,3.手术探查仅限于淋巴管造影和肝活检仍不能肯定仅为膈上病变或已属期的病例。至于B期和期患者需全身性治疗，亦不必进行探查。,手术资料：再剖腹探查术,手术禁忌：,4.当应用大剂量放疗或放疗加化疗的患者，例如淋巴细胞缺少型并有3个以上区域的淋巴结受侵者，无必要探查，因病理学分期不影响已计划好的治疗方案。如应用临床诊断方法已确定为A期，则不需探查。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,1.脱水的病人应快速输注生理盐水，纠正水、电解质平衡失调。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,2.失血病人除输注生理盐水外，尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,3.病程长者宜适当补充钾离子。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,4.胃肠减压，消除腹胀，以利于术中操作和术后恢复。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,5.使用抗生素防治感染。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,6.镇静、止痛，使病人精神安宁。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,7.备血。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,8.腹部外伤合并休克时，快速输血；无休克时也应输液。输血、输液以经上肢静脉为妥，以防万一下腔静脉损伤时流入腹腔。开放性外伤有肠道脱出时，应用湿纱布保护，不宜送回腹腔。枪伤只有入口时，应作x线摄片，明确子弹、弹片所在部位，以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,9.急性弥漫性腹膜炎病因不明时作好下列检查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查；阴道后穹窿穿刺液检查；x射线检查；心电图检查。一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱，应予积极纠正。禁用灌肠。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,10.急性上消化道出血术前检查：肝功能测定；钡餐透视，了解食管有无曲张静脉；b超检查肝、脾及胆囊情况；血小板计数及出、凝血时间；纤维胃镜检查。进行短时期非手术治疗：除采用输血外，静脉给予止血药物及血管收缩剂；应用三腔管压迫止血；通过胃肠减压管冲洗胃腔，对胃出血病变有良好止血效果。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,11.腹部肿块术前检查：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造影；b超检查；ct检查；内窥镜检查；有关腹腔动脉造影。肠道准备：术前2日用无渣饮食，服缓泻剂，术前清洁灌肠；口服新霉素，每日24g，共23日；上腹部肿块要放胃管，下腹部包块要插导尿管，使胃及膀胱排空，以免妨碍探查。,手术资料：再剖腹探查术,术前准备：,12.急性肠梗阻术前检查血清钾、钠、氯，二氧化碳结合力，x线腹部平片等。重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,体位平卧位。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,切口选择一般切口应选择在最靠近病变的部位。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或经腹直肌切口，便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大。对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能避免以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在脐上，下2/3在脐下。切口的长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再根据需要作适当延长。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口。一般正中或正中旁切口较横切口用得多。右上腹肿块可能涉及肝脏时，还应准备作胸腹联合切口。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,切开腹膜时的观察切至腹膜外时，应注意观察。腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,清除腹腔内血液及渗液进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。如是，才能减少失血量，挽救病人生命，显露术野，便于探查和操作。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,探查清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变。探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,一般腹腔探查次序如下：,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石图1-12。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。而后用右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶图1-3。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变图1-4。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查图1-5。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液图1-6。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔（winslow孔）内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫图1-7。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块图1-8。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部图1-9。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况图1-10。检查时，应及时将检查过的肠段送回腹腔。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变图1-11。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻图1-12。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管图1-13。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,膀胱、子宫及附属器：术者手放入盆腔，检查膀胱。女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必须检查附件图1-14。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，最后探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,急性上消化道出血探查的步骤：,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。进入腹腔后，检查有无腹水，肝、脾是否正常。初步判断有无食管静脉曲张存在。再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，这是判断胃十二指肠溃疡出血的最直接方法。容易疏忽的溃疡在胃后壁、贲门和胃底部，必要时应该进入小网膜囊，用手从胃后壁探查,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,。穿透胃后壁进入胰的胃溃疡，只有在这种情况下才能被发现。从幽门部详查到贲门部，可发现由于胃癌而引起的大出血，这也是上消化出血的常见原因之一。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,当上述探查阴性时，应即探查胆道。胆道有出血时，常具有胀满血液的胆囊及胆总管。穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血性的胆汁，可以确定胆道出血。注意穿刺胆总管时不宜过深，以免误入门静脉，造成判断错误。,手术资料：再剖腹探查术,手术步骤：,溃疡除。,手术资料：再剖腹探查术,注意事项：,1.全面探查腹腔，尽可能在不游离肝脏的情况下检查肝表面的所有部分。如肝脏无可疑病灶，可于肝左、右叶前缘区各切取一块较大楔形组织做活检，同时用针刺法于两叶各做深部组织活检。穿刺时应自肝门处水平方向进针吸取组织，如自肝脏面进针，可能会穿透肝膈面而引起胆汁性胸膜炎。穿刺部位需缝合止血。,手术资料：再剖腹探查术,注意事项：,2.每一处活检需分别收集，并标记好其来源部位，以免错乱混淆。,手术资料：再剖腹探查术,注意事项：,3.如已做过淋巴管造影，应在检查后48h做探查手术，因炎症变化可能影响组织学检查的结果。,手术资料：再剖腹探查术,注意事项：,4.如治愈机会渺小，经病人同意后，可同时做输卵管结扎术。,手术资料：再剖腹探查术,术后处理：,分期性剖腹探查术术后做如下处理：,手术资料：再剖腹探查术,术后处理：,1.除同一般腹部手术后处理外，对肝功能有损害者，还应积极采用保肝疗法。,手术资料：再剖腹探查术,术后处理：,2.如有引流管，可连接于床旁消毒瓶内，于术后3d拔除引流管。,手术资料：再剖腹探查术,并发症：,手术探查后病死率不到1%，并发症的发生率约为11%，包括伤口感染、短期发热、高胰淀粉酶血症、暂时性胃肠胀气以及少量胸水等，均不需要手术治疗。其中较重的约占30%，有肺炎、膈下脓肿、败血症以及血栓栓塞等，这些并发症与手术探查范围有明显关系。因此对手术指征的掌握，应认真考虑患者的年龄,手术资料：再剖腹探查术,并发症：,、临床分期、肿瘤组织学活检结果，以及有无并存其他疾病等因素。对于儿童期患者应限制进行剖腹探查，一般情况较差者亦不宜急于手术。对有巨大纵隔肿瘤，应先行放疗，待缩小后再行手术。,手术资料：再剖腹探查术,术后护理：