手术讲解模板：腋下淋巴结清扫术

腋下淋巴结清扫术,手术资料：腋下淋巴结清扫术,腋下淋巴结清扫术,科室：普外科部位：腋下淋巴结麻醉：全身麻醉,手术资料：腋下淋巴结清扫术,概述：,腋窝淋巴结是一组区域淋巴结，腋窝淋巴结清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要组成部分，其临床意义主要包括：提供准确的雨后信息；为术后辅助治疗的选择提供依据；肿瘤的局部控制。尽管越来越多和预后有关的参数被发现，但迄今为止，腋窝淋巴结是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋巴结的个数，仍是,手术资料：腋下淋巴结清扫术,概述：,最重要和最准确的预后参数。随着早期肿瘤患者不断增多，以及辅助化疗的广泛应用，越来越多患者腋窝淋巴结清扫的最终目的是为了获取雨后信息，但目前仍有30%左右的患者行腋窝淋巴结清扫的目的是为了获得更好的肿瘤局部控制。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,适应证：,适用于分化程度较高的乳腺癌，淋巴结转移无粘连固定者。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,手术禁忌：,肝肾功能不全；严重心功能不全；有血栓病史；糖尿病患者；精神抑郁者等。病人年龄过大，全身条件差者应填重。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,术前准备：,1.手术标本的处理术者应在病理申请单上注明腋淋巴结清扫手术的范围。手术标本应标明方向。对术者认为重要或可疑的淋巴结应分别单独送病理检查。术后标本应根据不同检查的要求，分别予以合理的保存。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,术前准备：,2.引流管的拔除引流管持续低负压吸引至24小时引流量少于2030ml时，可拔除引流管，一般此过程常需要710天，有时更长。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,术前准备：,3.术后并发症腋淋巴结清扫术后严重的并发症包括腋静脉的损伤或栓塞和臂丛神经的损伤，但临床很少见。临床常见的并发症有切口皮下积血或积液，伤口感染，上肢肿胀，前臂内侧皮肤的麻木，翼状肩胛，同侧肩部功能的受损。需强调的是临床医生应通过仔细正确的手术操作避免并发症的发生。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,手术步骤：,1.切口自患侧下颌骨角外缘缘沿胸锁乳突肌前缘向下至胸骨上窝处作弧形切口。如同时作双侧功能性颈淋巴结切除术，则对侧作同样弧形切口，两弧形切口相连成“”型。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,手术步骤：,2.剥离皮瓣自颈阔肌下分离皮瓣，向前至颈正中线，向后至斜方肌前缘。3.结扎颈外静脉分离出胸锁乳突肌上、下端，用两根纱条穿过该肌的上、下端，将其向后牵拉。暴露和切断结扎颈外静脉。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,手术步骤：,4.清扫颈前各区淋巴组织自锁骨上方起向上分离出颈内静脉和迷走神经，切断肩胛舌骨肌，分开颈动脉鞘。在保留颈内动、静脉、迷走神经前提下，自下而上清扫颈前各区的脂肪、淋巴组织、筋膜和间隙组织；直至颌下三角区，保留颌下腺、二腹肌和舌下神经。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,手术步骤：,5.清扫颈后各区淋巴组织将胸锁乳突肌拉向颈前，自锁骨上窝向上清扫颈后各区的脂肪、淋巴组织和筋膜，保留颈横动脉和副神经。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,手术步骤：,手术资料：腋下淋巴结清扫术,手术步骤：,手术资料：腋下淋巴结清扫术,手术步骤：,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,1.腋下群淋巴结清扫术,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,手术要点和腋中、下群淋巴结清扫术相似，但不清除胸小肌后方的腋中群淋巴结及Rotter淋巴结。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,2.腋窝中、下群淋巴结清扫术,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（1）手术范围前方为胸大肌、胸小肌，内侧为前锯肌，上方为腋静脉，后方为肩胛下肌，外侧为背阔肌。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（2）体位仰卧位，患侧上肢外展90度，置于托架上，不应固定，术中可使患侧上肢上举和向对侧牵拉，容易暴露胸小肌及进行腋窝解剖。术侧肩胛骨下垫一薄枕，使术侧肩部略微抬高，以利术中暴露。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（3）手术切口在腋毛下方边际部做凹面向上的横弧形切口是也清扫中最常选用的手术切口，该切口自腋前线第4肋间始，沿胸大肌外缘至背阔肌前缘。该切口隐蔽，张丽小且与皮纹较一致，不影响上肢功能。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（4）皮片分离的范围内侧皮片沿胸大肌、胸小肌边缘分离，直达胸壁，注意保护胸前神经的外侧支，下皮片分离范围无明确的解剖学标志，一般人为地将第5或第6肋间作为下皮片向下分离的下限，并在此显露前锯肌，外侧皮片沿背阔肌前缘分离，术者应注意背阔肌的走向，避免过度分离。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（5）腋静脉周围淋巴结的处理将胸大肌、胸小肌向上、向内牵拉开，沿腋静脉下缘切开胸锁筋膜，显露胸小肌内缘至背阔肌前缘段的腋静脉，将其前、后、下方的淋巴脂肪组织完全清除。除不宜在背阔肌前缘与腋静脉交界处首先显露腋静脉外（此处显露腋静脉有可能伤及肋间臂神经），腋静脉在其他何处首先显露并,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,不重要。在清除腋下群淋巴脂肪组织时，应外展上肢，使该段静脉拉直，以利暴露。应注意腋静脉的变异，小部分患者腋静脉在下群水平可分成23支，有时较细小，注意不要将腋静脉误以为是腋静脉的属支将其切断。腋静脉的鞘膜应予保留。切勿解剖臂丛神经，以免术后产生永久性疼痛。（6）胸前神经的内外侧,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支起于臂丛神经外侧束，多在胸小肌前方斜行经过，以34终末支进入胸大肌，支配胸大肌的内下部分。胸前神经外侧支起于臂丛神经内侧束，伴胸肩峰血管走行，绝大部分神经纤维穿过胸小肌，止于胸大肌，支配胸大肌的上外部分。在清除腋窝淋巴脂肪组织时，小心分辨并保,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,留位于胸大肌背部的胸肩峰动脉的胸肌枝和胸前神经的外侧支，不要切断，以免造成术后胸大肌萎缩。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（7）胸长神经胸长神经在肋间臂神经后方2.5cm，胸廓侧方沿前锯肌表面下降，在第4肋间向下穿入前锯肌，并支配该肌，胸长神经和胸外侧动脉伴行。术者应首先在肋间臂神经后方，胸廓侧方找到该神经，并由上向下，由内向外分离该神经周围的淋巴脂肪组织。术者不应在胸长神经穿入前锯肌处分离和寻找该,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,神经，也不应用血管钳钳夹胸长神经，来刺激前锯肌收缩，以免引起胸长神经的不可逆性损伤。切断胸长神经将导致“翼状肩胛”，必须注意避免。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（8）肩胛下血管神经束肩胛下动脉、肩胛下静脉、胸背神经三者共同构成肩胛下血管神经束。肩胛下血管神经束在胸长神经外侧2cm同一深度走行于肩胛下肌表面，最终和背阔肌静脉丛一起进入背阔肌。肩胛下血管神经束通常情况下应予保留，但当肩胛下群或中央群淋巴结明显肿大，并累及肩胛下动脉时，术者应,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,放弃保留该血管神经束。胸背神经切断后可引起所支配的背阔肌瘫痪，导致上肢的内收和外旋力量减弱，但通过肩胛带其他肌肉的代偿，背阔肌瘫痪所造成的功能障碍并不明显。在沿胸背血管神经束向下分离腋窝淋巴脂肪组织时，尝须切断和结扎23支肩胛下血管的上行支，方可游离标本。如果肩胛下血管进入背阔,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,肌处破裂出血，应予缝扎。胸长和胸背神经间的疏松结缔组织，可用血管钳在其顶部钳夹后，可用手术剪自上而下予以游离，最后与手术标本一起切除。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（9）肋间臂神经第2肋间臂神经的外皮支穿出胸壁后，在腋窝与臂内侧皮神经和第3肋间神经外皮支的后侧分支混合组成肋间臂神经，该神经在腋静脉下方约23cm处和腋静脉平行走向，横行通过腋窝顶部。术者应由内向外仔细分离其周围的淋巴脂肪组织，切断肋间臂神经则会造成患者上臂内侧皮肤的感觉障碍。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（10）Rotter淋巴结Rotter淋巴结位于胸大肌的背面，沿胸大肌被埋年的血管神经分布，数量有35枚。Rotter淋巴结位于血管神经丛周围的脂肪结缔组织中，正常情况下不能扪及，当有汇总刘转移时，Rotter淋巴结可被扪及，主要表现为淋巴结质地变硬，淋巴结肿大则相对少见。Ro,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,tter淋巴结不可能整块清除，只能摘除，摘除时应避免损伤周围的血管神经丛。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（11）引流管的放置引流管放置前应冲洗创面，彻底仔细止血。引流管不应和腋静脉紧密接触。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,3.全腋窝淋巴清扫术,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,以下着重阐述腋上群淋巴结清扫时的手术要点，其余手术要点参见腋窝中、下群淋巴结清扫术。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（1）Patey术式,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,体位患者上肢上举90度，肘部屈曲并略向对侧牵拉，以利暴露。胸大肌胸大肌须与其深面的胸小肌、胸锁筋膜完全游离，并用拉钩将胸大肌向上、向内拉开。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,胸小肌胸小肌上端予以游离，左手食指向上、向外抬起胸小肌，使其远离腋静脉，将胸小肌的喙突附着点切断下翻，注意不要伤及腋静脉。胸小肌可以和手术标本一起切除，也可以不予切除。如果不切除胸小肌，必须清除其背面的淋巴脂肪组织，胸小肌由于失去神经营养作用将萎缩。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,胸前神经内侧支大部分术者均将其切断，但也有术者称能保留。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,清除腋上群淋巴结切开Halsted韧带外侧，腋静脉下缘胸锁筋膜，结扎腋静脉向下的分支。术时左手用纱条向外下牵拉腋上群淋巴脂肪组织。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,（2）Auchincloss术式,手术资料：腋下淋巴结清扫术,注意事项：,Auchincloss术式清除腋上群淋巴结时需用拉钩将胸小肌向内侧牵拉，该术式不伤及胸前神经的各支，但很难达到腋顶部的清除。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,术后处理：,1.常规术后护理。,手术资料：腋下淋巴结清扫术,术后处理：,2.术后24h密切观下肢循环，防股动脉栓塞，术后恢复期重点