手术讲解模板：先天性胆总管囊肿手术

先天性胆总管囊肿手术,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,先天性胆总管囊肿手术,科室：普外科部位：胆麻醉：全身麻醉,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,概述：,先天性胆总管囊肿手术的方法很多，可分下列3种：,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,概述：,1.囊肿切除因手术复杂，创伤较大，易损伤胰管系统，手术死亡率较高，既往很少采用。近年来由于胆道外科的发展，且囊肿恶变率较高，因此囊肿切除术又日益受到重视。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,概述：,2.囊肿外引流是暂时性的手术，由于病情较重，不能耐受较复杂的内引流手术者。待病情稳定、全身情况改善，再行二期囊肿切除术。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,概述：,3.囊肿内引流包括囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠吻合术和y形手术等。囊肿十二指肠吻合术比较简单，但易引起胆道逆行感染。y形手术的逆行感染机会少，但手术较复杂。术者可根据病情适当选用。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,适应证：,凡诊断先天性胆总管囊肿，出现症状的病人都应手术治疗。若病人一般情况较好，无明显感染，囊壁与周围粘连不重者，尤其经胆道造影有胰胆管畸形、胰液反流，进而可能形成肝内、外胆管扩张症者，应作胆总管囊肿切除术。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术禁忌：,1、施术椎节有病变者：例如椎节感染、椎节终板硬化及肿瘤等。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术禁忌：,2、其他：指年迈体弱、难以承受手术及精神状态欠佳、术后难以合作者。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,术前准备：,1.控制感染，纠正营养不良和水、电解质平衡失调。应给予足量的维生素类药物，合理应用抗生素，输液、输血，改善全身情况。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,术前准备：,2.注意检查有无黄疸、肝功改变及凝血功能减低情况。应给保肝类药物，大剂量维生素k和适量的凝血药物。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,先天性胆总管囊肿切除术,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,长期临床实践证明，胆总管囊肿引流术效果不佳。除有较高的逆行感染率和结石形成外，囊肿恶变率为2%，总病残率高达60%，再手术率40%。因此，囊肿切除术日益受到重视。其优点有：完全切除病灶，消除胆汁滞留、感染和结石形成的来源。显然可以防止病灶的恶性变。明显减低病残率和再手术率。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,1.体位仰卧位，右侧垫高。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,2.切口右上经腹直肌切口，或右上正中旁切口或右肋缘下切口。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,3.探查明确胆道扩张的范围。若囊肿太大，界限不清，可先将囊内胆汁抽吸一部分后再行探查。当明确肝外胆管属囊状扩张型，与周围粘连不重时，可行囊肿切除胆道重建术。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,4.显露囊肿首先将结肠肝曲分离，显露十二指肠降部。切开降部外侧后腹膜，显露囊肿下端。在胰十二指肠上缘平行切开肝十二指肠韧带的腹膜，显露出囊肿下端漏斗部，分离与周围的粘连，于漏斗部结扎后切断胆总管下端。远侧残端用1号丝线间断或连续缝合关闭。牵引囊肿下端，仔细解剖分离与在其左侧的,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,肝动脉及门静脉的粘连。继续分离囊肿后壁达胆囊管水平，靠近胆囊颈部结扎并切断胆囊动脉，从胆囊床上切下胆囊。继续向肝门解剖，直达左、右肝管汇合部图1。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,如果囊肿炎性粘连严重，左侧壁和后壁与胰腺、门脉及肝动脉紧密粘连，可采用囊内切除法，保留囊肿后壁及左侧壁的外层，以策安全。即先在囊肿前壁缝牵引线，在拟切线上注射含肾上腺素的生理盐水达囊壁粘膜下，使之减少出血并易于分离。然后横行切开囊壁前侧部分，保留后壁及左侧壁以避免损伤重要血管等结构图1。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,5.roux-y空肠袢的制备根据空肠系膜血管弓的分布，选择距十二指肠悬韧带1015cm处切断空肠及其系膜。用1-0号丝线连续缝合，关闭远段空肠的近端。在横结肠系膜的右侧无血管区剪一孔，将远段空肠通过该孔送入肝门处。在左、右肝管汇合部以下12cm处切断肝总管图1。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,6.胆管肠道吻合及肠道重建roux-y式重建胆管与肠道的连续首先行空肠肝总管吻合。在距缝闭端34cm的肠系膜对侧缘切开空肠。切口较肝总管口径略大些，以免吻合后狭窄。用1-0号丝线间断缝合后壁全层后，再缝合前壁全层，完成空肠胆管吻合。最后在距空肠胆管吻合口以下约50cm处,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,行近段空肠断端与远段空肠端侧吻合，以完成y式消化道重建图1。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,间置空肠胆管十二指肠吻合术本术式的优点是既可避免逆流性胆管炎，又可保持正常的十二指肠内胆、胰消化功能，还能降低因roux-y式吻合后的溃疡病发生率。空肠胆管吻合的手术操作同roux-y术式。在胆肠吻合口以下2030cm处切断空肠，保留该肠段系膜血供。肠段的长度，儿童通常约20,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,cm，成人约30cm即可。在十二指肠第二部近第三部外侧壁切开，用1-0号丝线间断缝合空肠和十二指肠全层肠壁，并作浆肌层缝合加固。最后把离断间置空肠袢以后留下的近、远段空肠行端端吻合，以恢复肠道的通畅图1。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,先天性胆总管囊肿十二指肠吻合术,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,1.体位仰卧位，右侧垫高。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,2.切口右上经腹直肌切口。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,3.显露胆囊进入腹腔后，将肝脏拉向上方，即可见圆球状扩大的胆总管，其下方即为十二指肠球部，穿刺可得深绿色的胆汁，应尽量将胆汁抽尽；或切一小口，将胆汁吸出，便于吻合图2。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,4.囊肿十二指肠吻合在囊样扩张的胆总管最低位及十二指肠第一部欲行吻合处，将二者作浆肌层连续褥状缝合，并以缝线牵引图2。平行于缝线切开囊肿及十二指肠壁，二者切口大小不应小于5cm图2。用细丝线作锁边或间断全层缝合吻合口后壁内层图2。吻合口前壁内层用全层褥式,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,内翻缝合法缝合图2。吻合口前壁外层以浆肌层间断内翻缝合法缝合图2。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,5.缝合吻合毕，检查吻合口应可容二指以上通过。在网膜孔处放香烟引流一条，经切口外侧另戳小口引出体外，逐层缝合腹壁。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,先天性胆总管囊肿空肠吻合术（y形吻合）,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,1.按上述步骤显露胆总管囊肿及十二指肠第一部。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,2.在十二指肠悬韧带下15cm处切断空肠及其系膜。将空肠远侧端自横结肠后上提，与囊肿底部接近，并与之吻合。吻合口不小于45cm。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,3.再将空肠近侧端与远侧空肠袢做端侧吻合。两个吻合口至少相距30cm图3。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,手术步骤：,4.缝闭横结肠系膜及空肠系膜孔隙。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,注意事项：,1.进入腹腔，正确辨认胆总管囊肿的界限和周围的解剖关系很重要，以便确定施行囊肿切除抑或内引流术图4。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,注意事项：,2.吻合口应够大。囊肿内缺乏上皮性内膜，与肠管吻合后易发生吻合口狭窄或闭塞，达不到胆汁引流的目的。必要时可在吻合处切除少许囊壁再行吻合。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,注意事项：,3.若囊肿过大，可将其前壁作大部切除，再与肠管吻合。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,注意事项：,4.为了引流通畅，可将空肠断端缝闭，另在缝合端的侧壁作一较大切口与之吻合，以扩大吻合口。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,注意事项：,5.如行囊肿切除，间置空肠胆管十二指肠吻合术，必须注意间置肠段的血供。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,术后处理：,1.同胆囊切除术。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,术后处理：,2.香烟引流一般于术后23日拔除；如引流物多，可适当延缓。拔除时，应轻柔旋转，逐渐外拔，以免不慎连同造瘘等一起拔脱，造成胆漏和胆汁性腹膜炎。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,术后处理：,3.将t形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理盐水灌洗引流管。术后10日，可经t形管作胆道逆行造影检查。如无特殊，夹管12日，无特殊反应时即可拔管。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,术后处理：,拔t形管的指征是：无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；黄疸消退；大便颜色正常；引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等；试夹t形管12日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；胆道造影正常，胆道下端通畅。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,并发症：,如果导致冠心病发病的危险因素得不到控制，无论是做支架还是搭桥手术，若干年后还可能会出现新的血管病变和新的血管狭窄。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,术后护理：,1.术后平卧。无休克者次日改半坐位。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,术后护理：,2.香烟引流一般于术后23日拔除;如引流物多，可适当延缓。拔除时，应轻柔旋转，逐渐外拔，以免不慎连同造瘘等一起拔脱，造成胆漏和胆汁性腹膜炎。,手术资料：先天性胆总管囊肿手术,术后护理：,3.将t形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、