2014恶性胸腔积液诊断与治疗的专家共识.ppt

恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识2014版在广州呼吸病研究所钟南山院士、北京协和医院呼吸科朱元珐教授、解放军总医院呼吸科刘又宁教授的指导下，由中国20多名呼吸病专家深入讨论制定的首个“恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识”于中华内科杂志年第三期正式发表。 MPE的定义，恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion，MPE )是原发于胸膜的恶性肿瘤及其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜而引起的胸腔积液。 目前国内外尚缺乏MPE流行病学调查研究资料，据统计，美国每年MPE患者人数超过150000人。 MPE的病因，大多数肿瘤均出现MPE，以肺癌最为常见，约占MPE的1/3。 乳腺癌排名第二。 淋巴瘤也是引起MPE的重要原因。 卵巢和胃肠肿瘤也能引起MPE，但很少见。 约5%10%的MPE无法发现原发肿瘤。 预后，MPE的出现表明肿瘤已播种或进展到晚期，患者的预期寿命显着缩短。 MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，与原发肿瘤的种类和分期有关。 肺癌引起的MPE患者生存期最短，卵巢癌引起的MPE生存期最长，证明找不到原发灶的MPE患者的生存期介于上述两者之间。 在MPE的诊断、临床表现、影像学检查、诊断性胸腔穿刺术、闭式胸膜活检术、内科胸腔镜检查术、外科活检术、支气管镜检查术、共识中，首先强调了MPE诊断的“金标准”在胸水细胞沉淀中发现恶性细胞，在胸膜活检组织中观察恶性肿瘤的病理变化。 临床表现，大部分MPE患者有临床症状，约25%患者无症状，体检及x线片检查偶然发现MPE。 呼吸困难是最常见的症状，反映胸壁依从性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。 胸痛不多见，能否胸痛，恶性肿瘤通常累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构。 恶性胸膜间皮瘤患者常有胸痛，多局限于病变部位，一般表现为钝痛。 MPE患者咯血高度提示为气管支源性肿瘤。 除呼吸道症状外，还伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期出现恶病质。 既往病史也很重要，包括吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉和其他致癌物质的接触史。 影像学检查显示，胸片中可见大量胸水(5002000ml )，其中约10%患者可见大量胸水(胸水占单侧胸腔一半以上)，约15%患者可见胸水500ml。 大量MPE患者如纵隔不向对侧移位，则表示纵隔固定，支气管主干被肿瘤堵塞，肺膨胀，或者胸膜广泛浸润(在恶性胸膜间皮瘤中常见)。 CT有助于发现恶性肿瘤患者的MPE，可以判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，评价潜在的肺实质病变。 CT发现胸膜斑，提示患者有石棉暴露史。 超声检查有助于了解MPE患者胸膜损伤情况，有助于定位少量的MPE胸腔穿刺术，减少胸腔穿刺术并发症。 MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于肿瘤浸润纵隔或胸壁范围的评估。 初步研究表明，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描(PET-CT )对MPE有较好的预测价值，但需要循证医学证据的支持。 诊断性胸腔穿刺、胸部穿刺无绝对禁忌症。 相对禁忌症包括少量胸水(侧卧时胸水至胸壁厚50000/ul )患者出血的机会。 胸部穿刺的主要并发症是胸膜反应、气胸、出血、感染、脾脏和肝脏刺伤。 考虑MPE时，胸部穿刺并行以下检查：有核细胞计数分类、总蛋白、LDH、葡萄糖、pH、淀粉酶及肿瘤细胞学是必要的。 胸水细胞学检查是诊断MPE最简单的方法。 诊断率与病变范围及肿瘤种类等有关，在62%90%之间。 多次细胞学检查可以提高阳性率。癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原(CA125、CA15-3、CA19-9等)等肿瘤标志物有助于MPE的诊断。 这些可溶性指标的灵敏度普遍不高，多为40%-60%，但奇异度相对较高，可达80%-90%，具有一定的参考价值。 联合检测多种肿瘤标志物可以提高诊断效率。 其他方法如免疫组化染色和染色体分析可辅助诊断。 但由于敏感性和特异性较低，不能成为确诊的手段。 染色体分析有助于白血病和淋巴瘤的诊断。 闭式胸膜活检、闭式胸膜活检术禁忌证有出血倾向、抗凝治疗、胸壁感染与患者不合作等。 主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。 闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。 有研究表明，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%-12%可通过闭式胸膜活检术确诊。 内科胸腔镜可以通过内科胸腔镜检查获得更大、更具代表性的病变组织，因此闭式胸膜活检术有利于胸膜恶性肿瘤的早期诊断、组织学分类及临床分析。 胸腔镜诊断率研究高于细胞学和胸膜活检联合检查。 三方联合的诊断率为97%。 胸腔镜被诊断为各种类型的MPE敏感性相似。 胸腔镜可见胸膜肥厚、珠样病变、钙化等异常变化，在此情况下考虑良性石棉性胸水，排除间皮瘤及其他恶性疾病。 经内科胸腔镜检查，胸腔积液90%以上可获得明确的病因诊断。 极少数患者胸腔镜检查后确诊困难，外科活检术可能包括外科胸腔镜术和开胸活检术。 外科活检术、外科活检术可采用胸腔镜和开胸两种方式。 进行外科胸腔镜需要全身麻醉和单肺通气。 由于术中单侧肺通气，外科胸腔镜的可见范围大于内科胸腔镜，可同时进行诊断和治疗操作。 患者经不起单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌症，此时应考虑开胸活检术。 术前胸片及超声检查发现明显胸膜粘连，应行开胸活检术。 支气管镜检查术在疑似肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔位移时，应行支气管镜检查术。 治疗性胸穿刺后肺不能恢复时，胸膜固定术前也应进行支气管内阻塞的支气管镜检查。MPE的治疗、MPE的诊断明确后，应尽快考虑缓解治疗。 治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。 MPE治疗方案的选择取决于患者的症状和身体状况、预期生存时间、原发肿瘤类型和对全身治疗的反应、胸水引流后肺的恢复程度等多种因素。 治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长期置管胸腔引流管、胸腔镜、其他治疗等。 临床观察、临床观察推荐给MPE本身无任何治疗干预、原发肿瘤明显无症状的MPE患者。 有症状的MPE患者，综合评价，决定是否进行单纯的观察。 治疗性胸衣、胸衣是治疗MPE的基本方法。 治疗性胸腔穿刺术最好在超声定位或引导下进行。 胸腔穿刺排液量取决于患者的症状(咳嗽、胸部不适)，初次穿刺排液量在600ml以内，最大不要超过1000ml，注意排液速度不要过快。 重复治疗性胸腔穿刺术，暂时缓解呼吸困难，部分预期生存时间短，身体状况差的患者可避免住院，适合体质虚弱和终末期患者。 胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率高，因此不建议期待寿命超过1个月的患者使用。 反复胸腔穿刺可使壁层和脏层胸膜粘连，影响内科胸腔镜检查术的操作视野。 胸腔穿刺后呼吸困难不缓解的话，可能是淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞或肿瘤压迫或侵袭血管。肋间置管引流、肋间置管一般置管的大量MPE引流量逐渐增加，初次排液不得超过1L。 之后，每2h可引流1L，引流中出现胸部不适、持续性咳嗽、血管迷走神经性症状时，应停止引流。 复张性肺水肿是一种罕见的严重并发症，由于肺长期受压，首次导致胸水量过大、过早、过早使用胸腔负压而萎缩的肺迅速复张。 胸膜固定术、肺无明显萎缩，肋间置管引流后行胸膜固定术防止MPE复发。 单纯肋间置管引流术不实施胸膜固定术的患者，MPE复发率高，应避免单纯肋间置管引流术。 胸膜固定的原理是向胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，激活局部凝固系统伴纤维蛋白沉积等，引起壁层和脏层胸膜粘连，最终达到胸膜腔消失治疗MPE的目的。 肿瘤的广泛胸膜转移会增加胸膜纤维蛋白的溶解活性，使胸膜固定术失败。 胸腔内注射硬化剂后，最常见的副作用是胸膜炎性胸痛和发热。 胸膜固定术前经引流注射局麻药可减轻不适。 利多卡因是胸腔最常用的局部麻醉药，其效果迅速，注射硬化剂前应及时给药。 利多卡因常用剂量为3mg/kg，每次最大剂量为250mg。 理想的固化剂具有分子量大、有化学极性、局部去除率低、全身去除快、剂量多、反应曲线陡峭、耐人体、无轻副作用等特点。 一些研究表明滑石是最有效的胸膜固定硬化剂。 对于非平均颗粒滑石，平均颗粒滑石可以降低胸膜固定术引起低氧血症的风险，应优先选择。 注射滑石匀浆或喷洒滑石粉控制MPE效果较好，每次剂量一般为2.5-10g。 遗憾的是，中国现在还没有生产可以用于胸膜固定的医疗滑石，没有销售。 ManesN，etal.Chest2000； 118(Suppl4):131s，胸膜固定术后患者的旋转体位不影响胸腔内药物的分布，且操作时间长，给患者带来不便和不舒服感，因此无论选择哪种硬化剂，胸腔注射后患者都不需要旋转体位。 胸腔内注射硬化剂后，暂时关闭肋间引流管(1h )，防止药物从胸腔迅速流出。 一般在注射硬化剂24-48h内拔除引流管是以胸部x线肺完全恢复，且MPE引流量为150ml/d为前提。 未达拔管的，应适当延长引流时间。 博霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60mg。 其他可选择的固化剂有短棒状杆菌、多环素、四环素等，疗效不同。 胸膜固定术失败：肺萎缩是胸膜固定术失败的最主要原因。 目前尚无预见胸膜固定术失败的确切方法，也无法提示胸膜固定术失败后应采取何种治疗措施。 建议继续引流胸水，根据肺再张情况决定是否行胸膜固定术或肋间置管引流。 门诊长期留置胸腔引流管，留置胸腔引流管是控制复发性MPE的有效方法之一，尤其对肺萎缩和想缩短住院时间的患者有效。 每隔一定时间将导管连接到真空引流瓶上引流，能促进肺的再张和胸腔的闭锁，很多引流管在短期内留置后可以拔出。 向胸腔内注射纤维蛋白溶剂，向胸腔内注射纤维蛋白溶剂是通过分解胸膜腔内的纤维蛋白，降低胸腔积液的粘度，消除胸膜粘连和隔离，避免或减少多房性包容性胸腔积液的形成。 与全身给药不同，胸腔内注射纤维蛋白溶剂，免疫引起的副作用和出血倾向等并发症极少。 对多房性MPE、单纯引流效果差的患者，建议胸腔内注射纤维蛋白溶剂如尿激酶、链激酶等以减轻胸膜粘连，改善MPE引流缓解呼吸困难症状。经胸腔镜治疗，胸腔镜的显着优势是一次操作可同时诊断、胸腔引流和胸膜固定术。 经胸腔镜治疗，胸腔镜术是安全、并发症发生率低的操作，最常见的并发症是脓胸和继发感染性肺水肿的急性呼吸衰竭，顺序缓慢引流胸水，可以预防复张性肺水肿。 对于身体状况良好的患者，无论是对可疑的MPE的诊断，还是对于诊断MPE的患者，都建议进行胸水引流和胸膜固定术。 胸腔镜术对明确诊断的MPE显示胸部影像学肺萎缩的患者优点较少。 其他治疗如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有良好的反应，如无禁忌证则可考虑全身治疗，同时并用胸腔穿刺或胸膜固定术。 化疗对乳腺癌合并淋巴瘤的MPE也有很好的疗效，可能对前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、胚细胞瘤相关的MPE有效。 另外，可以选择合适的患者尝试靶向治疗。 外科手术的主要手术方式是壁层胸膜切除术、胸膜外纤维层剥离术和胸膜肺切除术。 胸膜切除术是MPE的治疗手段。 开放性胸膜切除术是一种侵入性操作，其并发症包括脓胸、出血、心力衰竭、呼吸衰竭等资料，术中病死率为10%-19%。 少数研究表明，外科胸腔镜下胸膜切除术用于胸膜间皮瘤的治疗。 目前由于循证医学证据不足，不建议采用胸膜切除术代替胸膜固定术或置入胸腔导管治疗