高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读修订

据我国高尿酸血症与痛风治疗专家共同解释，我国HUA流行高、年轻、男性高于女性、沿海高于内陆地区，HUA是多种心血管危险因素和疾病的独立危险因素，在HUA治疗前提出分类诊断，有利于药物选择，生活指导、 不诱发HUA的因素是HUA预防的核心战略，痛风应严格控制SUA在360mol/L以下，达到300mol/L，长期维持)、核心信息，对无症状的HUA应提出积极、分层治疗，引言、HUA流行病学、HUA流行病学花卉流行整体呈逐年上升趋势，男性比女性花卉有一定地区差异，南方和沿海经济发达地区花卉患病率高与高嘌呤食品摄入和大量喝啤酒等因素有关，中华风湿病医学杂志，1998，2 (2):75-78； 疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期： 305-308； 中国热带医学. 2004年第6卷第6期： 1083-1084，(% )，HUA的危害，大量研究证据： HUA与代谢综合征(MetabolicSyndrome，MS )、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关Vol125，No7，July2012:679-687，美国2007-2008年全国健康营养调查结果表明，HUA与代谢综合征有明显正相关，美国第三次全国健康和营养调查(1988-1994 )对8669例年龄在20岁以上的患者血尿酸(SUA )增高研究表明，SUA水平与胰岛素抵抗显着相关。 1、theamericanjournallomedicine (2007 ) 120:442-447； 2.ArteriosclerThrombVascBiol，2005，253365036538-1044； 3.MetabSyndrRelatDisord，2013，11335357-62 .HUA代谢病危害机制(IR )，胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进作用，相互影响的关系HUA既是胰岛素抵抗的原因，也是胰岛素抵抗的结果，2.diabete 3.DIABETESCARE、VOLUME31、NUMBER2、FEBRUARY2008、模型1 :年龄和性别修正后模型2 :模型1 BMI腰围模型3 :模型2静/动脉压高密度脂蛋白，HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素， SUA是高血压发病的独立危险因素，18人前瞻性行列研究中55607例受试者的系统回顾和meta分析显示，HUA明显增加了高血压发生的风险(RRR1. 41，95 % ci1. 230m ol/l高血压发生1.58 )，SUA水平为60mol/l随着增加，相对危险增加13 % (95%ci1. 061.20 )，ArthritisCareRes(Hoboken )，2011，6:12-110，研究身份，风险比(95 % ci )， 与HUA加权代谢综合征相互关系的HUA是下列代谢综合征的独立危险因素： 2型糖尿病、高血压HUA可预测高胆固醇血症、高甘油三酯血症，SUA可预测心血管和全因死亡1.arthristrheum，2009，61335225-232； 2.Atherosclerosis，2013，2263360220-2273.atherosclerosis，2011，219336034-341，中国台湾一项展望矩阵研究显示，41，879例男性和48，514例女性(年龄均为35岁)平均为8.27 结果：血尿酸为普通人、死亡和心血管死亡高危人群(高血压和糖尿病)和低危人群的全死因死亡，全心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素(TC85mmHg，无降血糖和降血压药物史)，HUA为缺血性卒中的发生率、卒中发生率、Arthritis124(22 ) :3629-3634 ACR :尿蛋白肌酐比MDRD :肾病饮食调节P0.05，SUA是慢性肾衰竭发生的强力预测因子，血尿酸392mol/L，慢性肾衰竭发生风险明显增加：男性为94 % (HR1. 94，95 % ci1. 203.14，P=0.007 ) 女性为420 % (HR 5.20，95 % ci 1.9014.2 p=0.01 )，nephrolldialtranslant (2011 ) 2633525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525253SUA每上升60mol/L，发生急性肾衰竭的风险增加74 % (95 % ci33-127 % )，nephrolldialtranslant (2011 ) 26335358-2566，HUA是痛风发生的根本原因血尿酸0.6 mmol/l (0.6mmol/l ) 痛风发生率为30.5%血尿酸0.42mmol/L(7mg/dL )，痛风发生率仅为0.6%，roddyanddohertyarthristresearch 60 (10 ) :618-620.2.ann.rhi um.dis.(1974 )，33 304 267例患有1次发作史的痛风患者，血尿酸 540mol/L的复发率约为80%，为300mol/L患者的8倍以上，为1.ArthritisRheum2004； 5133604215.2.2012 ameriacancollecollefhematorggiuidedellinesmentmentofgout. artritistcare 64 (10 ) :131-1446， 英国风湿协会痛风指南对痛风控制目标：血尿酸300mol/L有利于痛风石的溶解，血尿酸越低，痛风石的溶解越快，研究表明，SUA水平与尿酸结石的溶解速度呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下是最快的。 (mol/L )、SUA浓度、痛风石溶解速度(mm/月)、Arthritis2.NEnglJMed、2004、350:93-1103，根据meta分析，即使经过严格的饮食控制，也可以使SUA降低10%18%，或者使SUA降低6090mol/L，使尿液适当尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶的溶解和从尿中排出，但尿pH7.0容易形成草酸钙和其他结石。 因此，在将尿碱化过程中测定尿的pH值。 常用药物：碳酸氢钠或柠檬酸氢钾钠。 积极治疗SUA升高的相关危险因素，积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD、中风、慢性肾病等。 建议二甲双胍、阿托伐他汀、诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降血糖、调脂、降血压的同时，具有一定的降尿酸作用，优先选择。 HUA的治疗是在长期避免造成尿酸上升的药物权衡之后，服用造成尿酸上升的药物，如噻嗪类和利尿剂、烟酸、少量阿司匹林等利尿剂，对并发HUA的患者积极使用噻嗪类利尿剂治疗与SUA上升相关的代谢性和心血管危险因素少量阿司匹林(325mg/d )虽然使SUA上升，但作为心血管疾病的防治手段没有提出无效化的建议。 痛风治疗途径，急性期治疗，尿酸降低治疗，SUA符合标准吗？ 不，是的。 SUA的控制目标： SUA的最低控制目标为360mol/L； 300mol/L更有利于痛风症状和体征的控制，HUA治疗途径为每3个月检查一次SUA，观察痛风及相关发病的长期控制目标： SUA360mol/L (痛风者300mol/L )，无效、 中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期chinjendocrinolmetab November 2013，Vol.29，No.11，降尿酸药物的选择，目前临床常见药物包括抑制尿酸合成的黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI )， 非溴化物含有增加尿酸排泄的药物：苯并溴化丙酮、丙酮：苯并溴化丙酮：抑制尿细管尿酸阴离子交换剂URAT1，抑制尿酸盐在尿细管中的积极再吸收，增加尿酸盐的排泄，降低血尿酸，CleveClinicJMed，2002， 693336594-608 .密切监测嘌呤醇过敏反应，与嘌呤醇相关的严重过敏反应与白细胞抗原HLA-B*5801密切相关的中国汉族，泰国基因阳性率为6-10%，朝鲜族为12%，白人仅为2 12年美国风湿学会提出：亚洲人使用前应进行HLA-B*5801快速PCR检查，阳性者最常见的是剥离性皮炎，死亡率高达20%25%，使用噻嗪类利尿剂和肾功能不是过敏反应的危险因素，而是ArthritisCareRes(Hoboken ) 64:15-1461，影响嘌呤醇的作用机制、结构和嘌呤类似物非选择性酶活性抑制其它嘌呤和嘧啶代谢。除抑制黄嘌呤氧化酶(XO )外，还抑制嘌呤和嘧啶通路中其他酶嘌呤和嘧啶代谢中的其他酶类(:鸟嘌呤脱氨酶、嘧啶核苷酸氧化酶、嘌呤核苷酸氧化酶等)。 副作用多、毒副作用较多的患者约5%因其毒副作用而中止治疗，可能发生发热、皮疹、脱毛、肾损害及致命的过敏性肝坏死。 约2%的患者副作用严重，其中20%死亡。 还原型黄嘌呤氧化酶(XO)反复大量给药维持高药物水平导致药物积累，产生药物毒性。 嘌呤醇、起始剂量100mg/d、中、重度慢性肾功能衰竭的患者起始剂量50mg/d每周增加50100mg，可以一天最大量600mg肌酐清除率检查肾功能。 -Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d-Ccr20ml/min肾功能不全患者，成人50mg开始，每天早餐后约90%的患者1周服用360mol/L，每个未达成者在此后2周内增加到75-100mg/日的最初用药前2周尿液的PH值在6.26.9之间初期保持足够的水15002000ml，促进尿酸的排泄，磺胺、用法和用量：成人可一次增加0.25g，一天增加2次，一周增加0.5g，一天增加2次。 根据临床表现和血尿酸水平调节用药量，原则上维持在最小有效量。 注意事项：不得与水杨酸类药物、阿司匹林、异烟酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药一起服用。 服用本品时必须摄取足够的水分(每天2500ml左右)，防止肾结石的形成，必要时必须同时服用碱化尿药物。 定期测定血尿pH、肝肾功能及血尿酸和尿酸等。 禁忌证：对本品及磺胺类药物过敏者。 肝肾功能不全者。 伴有肿瘤的高尿酸血症患者，或者使用细胞毒的抗癌剂、放射治疗患者，不得使用本产品。 有引起急性肾病的可能性。 有尿酸结石的患者相对是禁忌症。 也不推荐给儿童、老年人、消化性溃疡者。 痛风性关节炎的急性发作症状没有得到控制时，不使用本产品。 本品治疗期间发生急性发作时，可继续应用原用量，同时服用秋水仙碱及其他非甾体抗炎药。 尿酸酶(uricase )、尿酸酶氧化成更容易溶解尿酸的尿囊素，降低SUA水平。 生物合成的尿酸氧化酶主要是重组曲霉菌尿酸氧化酶(Rasburicase )，又名血浆酶、粉针剂，用于目前化疗高尿酸血症患者的聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG-uricase )，静脉注射。 两者均有迅速、强有力的降低SUA的作用，主要用于重度HUA、难治性痛风，尤其是肿瘤溶解综合征患者的果胶酶(Pegloticase )、聚乙二醇化尿酸特异性酶在美国和欧洲上市，减少尿酸的降低和尿酸盐的结晶堆积，在欧洲治疗障碍的痛风性痛风患者目前在中国还没有上市。 4、联合治疗、单药治疗无法控制SUA时，可考虑联合治疗。 也就是说，XOI与尿酸排泄促进剂联合，同时其他尿酸排泄剂也可作为合理的补充(在适应证中的应用)。 氯沙坦、苯丙胺可帮助痛风患者降低尿酸水平。 高血压患者伴有血尿酸上升，在选择氯沙坦抗高血压的同时，还可以降低血尿酸，氯沙坦治疗并发血尿酸上升的慢性心功能不全患者可以降低血尿酸。 非诺贝特是治疗高甘油三酯血症和高尿酸血症的优先事项。