低血糖症的概念、治疗与预防

低血糖症，急诊科主任医师肖彪，糖代谢的调节，禁食时：糖原分解肝、肾糖原生成脂肪分解，酮体脂肪肌肉组织停止葡萄糖的利用，保证脑的能源负荷后：食物中的碳水化合物通过酶解转化为葡萄糖，在小肠上段进入门静脉，葡萄糖浓度为肝脏、肌肉、脂肪组织血糖增加运动对糖代谢的影响，运动(5-10分钟):肌肉利用葡萄糖增加(空腹数倍，通过胰岛素)内源性葡萄糖的生成增加(增加7-8倍)。 儿茶酚胺运动(10 min以上):肌红蛋白利用减少的机体主要采用血糖和非酯化脂肪酸进行能量长时间激烈运动(数小时):糖原输出肌红蛋白消耗，血糖下降的长期规律运动：胰岛素敏感性增强(肌肉血流增加，Glut4水平增加)，正常血糖调节，正常血糖变动范围：3.3-7. 0。 胰蛋白酶、肾上腺素、GH、糖皮质激素降血糖因子：糖分解、糖原合成、糖转化胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统、引起低血糖的原因摄取不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、由单糖转化为葡萄糖不足的消耗过多：剧烈运动、发热、 重度腹泻、肾性糖尿病、恶性肿瘤的糖原分解和糖原不足：肝病、糖原累积症、糖原缺乏糖原合成和向非糖质的转变增多，降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降血糖药物过剩、低血糖对脑的主要影响：血糖、酮体。 大脑没有糖原储存，游离脂肪酸无法利用，酮体的生成需要时间，因此依赖于血糖。 低血糖的情况下，中枢神经也需要1小时6g的葡萄糖。 低血糖造成的神经障碍，取决于低血糖的程度、持续时间和机体反应性。 脑组织的糖敏感性：大脑皮质、海马、小脑、尾状核和苍白球最为敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后是脊髓。 低血糖等级，轻度：空腹感，伴短暂出汗、心悸，可自行缓解。 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时发生手抖、头晕，需要补充含糖的食物。 重度：根据中度低血糖症状表现为中枢神经供给不足，如困倦、意识(认知者、认知方向)障碍、胡说、昏迷、死亡。 低血糖症概况：定义：血糖浓度正常低限制引起的相应症状和体征的生理或病理状况。 诊断标准：血浆葡萄糖2.8mmol/L(50mg/dl )。 危害：大脑。 血管。 差异：低血糖症：血糖低，有症状的低血糖：血糖低，有症状，血糖低，或者可能发生长期饥饿、剧烈运动、妊娠等，低血糖，这时血糖低，但没有症状可能是酮体成为CNS代谢所必需的能量，减少了脑组织的葡萄糖需求。 DM患者中，由于DM病史长，影响感觉n和自主n，或长期服用肾上腺素受体阻滞剂(-R阻滞剂：心得安)，其反应性逐渐变得迟钝，血浆等糖水平下降，无明显症状。 少数胰岛细胞瘤患者长期忍受低血糖也可能无症状。 另外，个人的低血糖灵敏度的不同和低血糖持续时间的长度的不同也有症状的不同。 BG达到14-15.0mmol/L时出现低血糖表现的BG下降到3.9mmol/L以下也无任何表现，多数情况下中枢神经系统无法识别降血糖的信号，由于自主神经病变，低血糖时无相应症状出现。 无症状性低血糖，糖尿病患者低血糖处理(1)，纠正低血糖：消除症状减轻低血糖后高血糖。补充加糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等吸收快的加糖食品，量不可多。 饮料50-100ml毫升，糖果2-3个，饼干2-3个，点心1个，馒头一半- 1个。 低血糖时不宜饮用牛奶，无糖巧克力、瘦身等以蛋白质、脂肪为主的食品。 意识障碍者或口服食品限制者：静脉输入葡萄糖液。 双糖联合者：应静脉注射葡萄糖液体。 糖尿病经低血糖处理(2)，明确低血糖的原因。 饮食量减少，运动增加：今后在情况相似的时候，立即补充含糖的食物。 胰岛素用量过多：减少胰岛素用量。 注意：低血糖后常发生高血糖，不应盲目减少胰岛素的用量，可根据血糖水平调节胰岛素过量引起的低血糖效应，反转低血糖时不伴有高血糖反应。 预防低血糖，按时吃饭，生活规律不可过度增加剂量，每次使用胰岛素时必须仔细检查剂量，以备不时测定一定运动量的血糖值之用。 温暖的提示卡(名字、年龄、糖尿病、晕厥后请服用糖)、糖的代谢与平衡、饮食状态(饭后状态):指从开始饮食到饮食后碳水化合物消化吸收的时间，一般为56小时，与饮食的质量、量和肠道功能有关。 葡萄糖的吸收率是空腹时葡萄糖内源性葡萄糖生成率的2倍以上。 空腹状态(吸收后状态):指没有食物消化吸收的时间，即从饭后56小时到下一餐的时间，临床上多指禁食10-14小时后的早餐前血糖。 内生性葡萄糖的生成和利用(脑组织占60% )相等。， 胰岛b细胞瘤(良性、恶性和增殖)对抗胰岛素激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addisons病、儿茶酚胺和胰蛋白酶分泌减少)的肝糖输出减少(各种重度肝损伤)胰外恶性肿瘤胰岛素和胰岛素受体本身抗体的免疫性疾病降血糖药：胰岛素和磺脲类药物7 .严重营养不良8 .其他药物：心得安、水杨酸类等低血糖的分类餐后低血糖(反应性低血糖)、功能性低血糖营养性低血糖(胃切除术、胃空肠吻合术后)早期糖尿病性反应性低血糖遗传性果糖不耐症特发性低血糖症， 机体对低血糖的反应低血糖中枢神经系统1 .直接作用：提高血糖2 .刺激血糖上升激素分泌、增强储藏能量的动机环节：抑制低血糖交感神经兴奋、儿茶酚胺上升、胰岛素分泌、刺激胰岛素分泌、促进胰岛素分泌、激发储藏物质(肌糖原、 糖原和甘油三酯的分解)，抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖原和酮体的生成，保证脑能量的供给，刺激低血糖交感神经兴奋、儿茶酚胺上升、胰蛋白酶分泌和血糖上升。 表现b肾上腺素受体兴奋症状：心动过速、焦躁不安、面色苍白、汗流、血压上升等。 激素释放血糖阈值： 70-65mg/dl:肾上腺素，胰蛋白酶，GH55-60mg/dl :皮质醇50mg/dl :去肾上腺素，低血糖病理和临床表现(2)，低血糖脑组织缺糖：充血、淤血斑多发； 脑水肿，点状坏死神经细胞坏死，脑软化。 临床表现：大脑皮质受到抑制：意识模糊、方向力和认知力障碍、困倦、多汗、肌张力下降、震颤、精神异常等皮质下中枢障碍(基底节、下丘脑、自律神经):骚动不安、痛觉过敏、痉挛性或舞蹈等动作或幼稚的动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性痉挛、锥体束阳性。 中脑障碍：痉挛、痉挛、眼轴畸变、病理表现等延脑障碍：昏迷、脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。糖尿病和低血糖、早期糖尿病反应性低血糖胰岛素致低血糖口服降糖药物致低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合征伴有晚期肾病糖尿病患者的低血糖，早期糖尿病反应性低血糖，机制：胰岛b细胞早期分泌反应缺陷，餐后血糖上升，高血糖刺激b细胞，引起胰岛素分泌增加，餐后45小时内出现低血糖反应。 治疗：调整饮食，限制卡路里，减轻体重。 无症状性低血糖，除中枢神经系统不能识别血糖下降的信号外，由于自律神经病变，低血糖时不会出现症状。 过去低血糖患者(尤其是加强治疗的1型糖尿病患者)发生严重自律神经病变的患者夜间低血糖和Somogyi现象孕妇、获得性低血糖综合征、1型糖尿病患者中存在3种获得性低血糖综合征群，发生严重低血糖的危险性增加。 逆调节激素缺乏对低血糖的认知减弱胰岛素治疗后血糖阈值的变化Cryer(Diabetes，1992； 4138335355-260 )认为这些异常是获得性的，1型糖尿病患者发生中枢性“与低血糖相关的自主神经功能衰竭”，进而引起反复发作的严重低血糖。 获得性低血糖综合征的发病机制，无论是健康个体还是1型糖尿病患者，过去有低血糖发作史的人，再次面对低血糖时自律神经反应的幅度显着降低，也是获得性低血糖综合征群的发病机制。 这种现象可能只有在血糖阈值的变化，即血糖值更低的时候才能刺激机体发生自律神经反应。 另外，过去低血糖的时间和程度决定了血浆葡萄糖降低引起的低血糖反应的程度。 伴有终末期肾病糖尿病患者低血糖，终末期肾病(ESRD )患者常发生轻度到中度的血糖上升，但也发生低血糖，低血糖的发生率明显上升。 肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。 低血糖的程度和危险因素多少影响慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。 肾衰竭相关低血糖的临床表现主要是脑葡萄糖供给障碍引起的神经症状，通过交感神经儿茶酚胺的症状较轻微。 尿毒症患者常见的临床表现为逐渐发生的困倦、协调性下降、乏力、思维混乱、暂时性发作意识障碍、程度不同的昏迷、局部缺血的神经症状。 慢性肾功能衰竭患者低血糖的发生机制，自发性低血糖慢性肾功能衰竭患者无论是否伴有糖尿病都可发生低血糖。 机制：饮食减少(最重要的原因)、药物去除障碍(主要发病机制)、胰岛素降解和去除率降低、交感神经系统血糖升高反应减少、肾糖原合成减少。 药物诱发的低血糖胰岛素、口服降血糖药物、与非降血糖药物的相互作用，胰岛b细胞瘤(胰岛素瘤)多见于40-50岁，无性别差异的临床特征：反复发作的空腹低血糖性质： 84%为良性，83%为单一腺瘤及其他： b细胞增殖，癌，1型MEN瘤径： 87%0.5-5cm， 65%1.5cm分布：胰头、胰体和胰尾临床表现、发病隐匿、缓慢进行的反复性低血糖症多见于早餐前，午餐前诱因：饥饿、饮酒、疲劳、精神刺激、月经、发热等频率：偶发(每年一次) -频发(每天数次)小时：数分钟数天Whipple三联症：低血糖、低血浆葡萄糖定性诊断(2)，特别检查空腹血糖：2.5mmol/L，必要时延长空腹时间4hOGTT:呈低曲线。 同时测定血糖和胰岛素，延长至45小时刺激试验：葡萄糖、D860、胰岛素饥饿试验：禁食12-18小时约2/3患者血糖为3.3mmol/l，禁食24-36小时大多数患者发生低血糖，禁食72小时不发生低血糖者可排除该病。注意：血糖80%的特点：空腹低血糖机制：肝癌组织糖原发酵增加，消耗增加，糖原储备不足，糖原能力下降的原因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多肝癌糖原的合成、降解和异生酶系统异常、临床表现、 空腹低血糖诱发因素：以饥饿、运动、应激或限制性碳水化合物神经精神症状为主，伴有肾上腺激素增多的症状与肝病相关：肝病症状和症状加重，低血糖发作程度和频率增加，肝病好转，低血糖症减轻，治疗和预后、 保肝治疗预防低血糖：高糖饮食睡前或半夜饮食预后：肝病性质和预后、自身免疫性低血糖症(AIH )、病因：存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体。 抗胰岛素抗体分为单克隆和多克隆两种，特定的HLA亚型相关特征：严重空腹或反应性低血糖，1.1-2.2mmol/L或高血糖和低血糖交替发作。 检查：免疫反应性胰岛素明显升高，c肽明显升高、正常或受抑制。 血浆胰岛素抗体活性增高，自身免疫性低血糖，(1)胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。 胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者会出现空腹或延迟性食后低血糖及相对性高胰岛素血症。 SLE及抗甲状腺功能药物治疗时，如甲唑、甲状腺功能亢进症(2)胰岛素受体的自身抗体：偶尔关闭胰岛素与受体的结合，引起胰岛素抵抗，偶尔与胰岛素受体结合产生胰岛素样作用，见于黑棘皮病。 酒后低血糖，餐后酒精性低血糖症：饮酒后34的发生机制：刺激胰岛素分泌空腹酒精性低血糖症：饮酒后8-12发生，大量饮酒后不进食，贮存的糖原枯竭，酒精抑制糖原的作用，导致低血糖。 胃大部切除术后的低血糖，又称营养性低血糖，是早期反应性低血糖。 发生率：5-10%，大部分胃切除术和胃肠吻合术机制：饭后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快(30-60min )，胰岛素释放增加，引起饭后2h低血糖。 鉴别：跌