肝功能异常诊断思路ppt课件

肝功能异常诊断的思路，1、肝功能检查的意义，肝脏生化试验通称肝功能试验。 是判断有无肝损伤、评价肝病严重程度、追踪肝病进展、判断疗效和预后的重要临床检查指标。 2、常用项目、血清丙氨酸转氨酶(ALT )、天冬氨酸转氨酶(AST )、碱性磷酸酶(ALP )、-谷氨酰基转氨酶(GGT )、胆红素(Bil )、白蛋白(Alb )和凝血酶原时间(PT )等3，3 为了帮助临床医师的合理应用和正确说明，中华医学会肝病分会和消化学分会组织了相关临床和检验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行了认真讨论，常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识， 4、4、一、在形成影响因素和注意事项取样过程中，在血液采集、贮藏方法和溶血影响下的检测过程中，不同批次试剂和不同实验室之间存在差异的不同个体受到性别、年龄及人体质量指数等因素不同的同一个体是否进行检测时间或剧烈运动等生理或病理因素的影响5、如夜宵加班、夜宵暴饮饮酒药物激烈运动对检查结果的影响6、樊代明院士、7、粪便隐血试验纠纷、身边故事8、诊断和评价均谨慎，因此对于无明显临床症状、只有肝脏生化试验结果轻度异常者，通常只作一次检查结果或进一步检查临床医师应全面收集有关患者的临床信息，与实验室工程师充分联系，进行适当的评价。 9、为了控制误差和错误，保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检测的全过程进行质量控制。 必须制定各种可管理性、技术规范和标准操作程序，建立完善的肝脏生化试验质量保证体系，确保实验室与相关临床课之间不同实验室之间的无缝联系，控制可能发生的各种误差和错误。 10、送检查和检查。 临床科认真填写检查申请书，指示患者按要求准备，按操作规程收集、运输、保管标本。 检验科应定期进行系统校准(包括仪器、试剂及分析方法等)、质量控制，确立适当的参考区间，仔细审查检验结果后，立即送报告。 11、需要注意的问题有：1.肝功能检查标本应于早晨空腹时采集，测定时一般3d。 2、加强检测质量控制，保证实验检测总分析误差不超过正常值上限(ULN )的1O20。 3 .应分别设立成年男性和女性肝功能正常值范围。 最好孩子和6岁以上的人的肝功能正常值范围也有差异。 4 .所有异常肝功能结果应结合临床表现加以解释。 12、应注意的问题5 .对偶然发现或激烈活动后出现的肝功能结果异常，应及时反复检查。 6 .单一肝功能指标轻度异常或者实验室检查错误可能较高的，应当立即重复检查。 7.2个以上肝功能指标异常、某些指标反复异常、持续不断时，患肝病的可能性较高。 13表1转氨酶轻度(5ULN )可能上升至中度(15ULN )的病因肝源性非肝源性ALT明显的ast急性毒性肝炎(a戊型肝炎病毒、酒精性肝病溶血EB病毒、巨细胞病毒感染等)慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎肝硬化肌病药物性/中毒性肝损伤NAFLD甲状腺疾病自身免疫性肝炎、NAFLD剧烈运动血色病、肝豆状核变性、a 1抗胰蛋白酶缺陷宏酶注：宏酶(macroenzymes )类AST和ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质的复合体为血清AST、ALT等巨酶主要在IBD、类风关、SLE、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病和多发性骨髓瘤等肿瘤患者中所见的各种慢性肝炎、肝硬化、肝癌患者中也有报道。巨AST和巨ALT通常不会对机体造成损伤，但会引起血清酶活性的上升，增加检查。、14、恢复时间不同，急性病毒性肝炎或药物或毒物引起肝损伤患者转氨酶水平需要在数周至数月内恢复正常。 缺血性肝损伤(低血压、心律失常、心肌梗塞、出血)患者如果缺血缺氧状态得到纠正或缓解，转氨酶水平在达到峰值的24内降低5O%以上，7d后正常降低(各科会诊)。 转氨酶暂时上升可见结石致短暂性胆总管梗阻，胆管梗阻解除后2448h明显下降。 急性胰腺炎也伴有肝功能异常。 15、转氨酶升高2ULN患者，如患者无症状，Alb、PT和Bil水平正常，可随访观察。 反复检查确认血清转氨酶还在上升时，按照相应的顺序进行必要的鉴别诊断和处理。 16、建议意见：1.血清转氨酶活性升高是反映肝损伤的敏感指标。 一般来说，ALT反映肝损伤的敏感度高于AST，但其水平的高低不一定与肝损伤的严重程度平行，应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官的病变也会导致血清ALT和AST活性的上升。 17、建议意见：2 .“转氨酶上升”的含义高于检验实验室建议的正常值上限水平。 是否修订ALT和AST的ULN，目前很难统一意见(我院最近从40改为50 )。 3 .在肝细胞损伤为主的急性肝损伤中，分析转氨酶升高的程度，有助于缩小病因诊断的范围。 18、建议意见：4.动态监测血清转氨酶水平有助于急性肝损伤的过程观察和病因鉴别。 5.AST/ALT比的上升有助于酒精性肝病的诊断、肝损伤的严重程度和肝病的进展情况的判断。 6 .完整的病史、体格检查和选择性实验室和(或)影像学检查均可诊断出多种肝胆疾病或肝外疾病。 19、20、其他原因致肝病、自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗体检测血红蛋白酶：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、 血色病基因变异检测肝豆状核变性：眼K-F环、血清青铜、24小时尿铜、肝活检组织铜染色或定量乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测a-l抗胰蛋白酶缺陷：血清a-1抗胰蛋白酶浓度， a1抗胰蛋白酶表型检测甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素，T3，T4水平等检测肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定，肾上腺皮质激素兴奋试验，21，血清ALP和GGT，血清ALP主要来源于肝脏和骨骼，来源于胎盘、肠道或肾脏。 妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，达到正常的23倍，分娩后数周持续上升。 14岁前儿童和婴幼儿血清ALP水平高于成人，青春期男性血清ALP水平高于人的3倍。 高脂肪餐后，血清ALP水平可暂时上升。 排除这些生理因素和骨骼疾病，血清ALP明显升高，提示肝胆疾病。 22、血清ALP与GGT、血清ALP升高程度与肝胆疾病源有一定的相关性。 约75%长期胆汁淤积患者血清ALP明显上升(4XULN )。 血清ALP的轻度上升(3ULN )被判断为胆汁淤滞没有特异性，可见于各种类型的肝病和充血性心力衰竭。 动态观察血清ALP活性有助于黄疸的病情判断。 血清中的ALP持续低值的话，梗阻性黄疸的可能性少，血清Bil上升，ALP下降的话症状就会恶化。23、单纯以ALP上升和ALP上升为主的病因较多，结石和肿瘤引起胆管部分梗阻原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化早期； 肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核、转移性肝癌等；肝外肿瘤，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、胃溃疡等；含骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤的药物，如苯妥英钠。25，GGT，分布于多种组织、肾脏、胰脏、肝脏、脾、心、脑和生精管等多种组织的细胞膜。 上升主要见于肝胆胰腺病。 GGT的临床价值有助于判断ALP升高的组织来源。 因为GGT活性在骨病时不会上升。 血清GGT水平的上升也可见于服用巴比妥酸类药物和苯妥英的患者、酒精依赖症和酒精性肝病、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭、急性心肌梗塞后等疾病状态。 26、建议：1 .排除正常妊娠、生育长期等生理因素和骨病，血清ALP明显升高，提示肝胆疾病。 2.GGT和ALP同时升高，强烈提示ALP升高源于肝胆疾病。 3 .血清ALP明显升高表明胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性轻度升高也可见于其他肝脏疾病。 4 .单项ALP增高或ALP增高主要见于多种情况，需结合转氨酶、血清Bil、GGT等指标进行综合分析。 27、28、胆红素，由于肝脏清除Bil的能力强，TBil并不是评价肝功能异常的敏感指标。 中度至重度肝实质损害，部分或短胆总管梗阻血清Bil浓度正常。 TBil升高的程度对黄疸的病因诊断不太有价值。 29、但是，其大致规律如下：一般溶血的血清Bil值很少超过5ULN(85.5mmol/L肝实质疾病和胆管结石引起的不完全性肝外胆道梗阻，低于胆总管恶性梗阻引起的血清Bil浓度病毒性肝炎患者血清Bil浓度越高，肝细胞障碍在组织学上得到证实30、酒精性肝炎患者血清Bil浓度超过5ULN是预后不良的表现原发性胆汁性肝硬化，Bil水平持续上升，预后不良肝功能不全患者血清Bil总是高，呈进行性上升，每天上升1OULN，达到或超过1OULN 31、TBil上升分为DBil上升和IBil上升，有助于鉴别诊断。 TBil升高1.5ULN，DBil/TBil20时，称为非结合型高胆红素血症。 对于单纯性非结合型高胆红素血症，如果能排除溶血性贫血，Gilbert综合征是最常见的疾病。 32、血清DBil上升通常表现为肝胆疾病，但难以正确区分肝细胞性和胆汁淤滞性(包括梗阻性)黄疸，需结合血清转氨酶、ALP等其他指标进行综合分析。 单纯性结合型高胆红素血症应考虑Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征。 33、建议意见：1 .血清Bil测定标本应避免光照，室温避光保存可保证标本的稳定性。 2.TBil不是评价肝功能异常的敏感指标，判断黄疸病因诊断价值偏低。 3 .肝细胞功能严重下降可导致以DBil为主的高胆红素血症，提示血清Bil水平进展性上升，病情恶化，预后不良。 34、建议意见：4 .高胆红素血症鉴别诊断需结合其他肝脏生化指标和影像学检查进行综合分析。 5 .单纯性高胆红素血症的人应考虑先天性Bil代谢异常，如Gilbert综合征、Crigler-Najjor综合征(非结合型高胆红素血症)和Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征(结合型高胆红素血症)。 35，36，(4)血清Alb和血浆PT :Alb是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是唯一的合成部位。 血浆Alb半衰期长，约20天，每天约有4%分解。低Alb血症通常反映肝损伤严重，Alb合成减少，常见于慢性肝病，如肝硬化患者，但肝硬化腹水时血清Alb浓度的降低与此时分布容积的增大有关。 低Alb血症可见于蛋白质丧失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丧失性肠病)、Alb转化增加(代谢状态、糖皮质激素分解)和蛋白质摄取减少(营养不良、极低蛋白食物)以及慢性感染和恶性肿瘤等(消耗)。 血浆PT是凝血酶原转化为凝血酶原、血浆凝固的时间，是外源凝固系统的敏感性和最常用的筛选试验，反映肝合成凝固因子的能力。 PT检查结果以秒(s )表示，通常以PT超过正常对照4S为截止值，评价急性肝损伤的严重程度和预后。 根据血清Bil、Alb、PT等制定的肝功能Child-Pugh等级，正确判断慢性肝病的预后，有助于手术风险的估算。 38、凝血酶原活动度(PTA )显示患者凝血酶原活性几乎为正常的百分之几，也是PT测定的实验室报告方式之一。 这种测量计算方法简便易懂，目前已成为我国肝衰竭的判断指标之一。 39、特殊情况下，PT延长并非肝病特异性表现，常见于缺乏先天性凝血因子、纤溶亢进、分散性血管内凝血、服用抗凝药物和异常抗凝物质。 胆汁淤积性肝病的PT延长可能是维生素k不足。 皮下注射维生素10mg，24内PT改善或至少改善30%，意味着肝脏合成功能正常。40、3、常见肝脏疾病肝功能监测方案，1 .对于所有急性病毒性肝炎，通常应每37d监测肝脏生化指标，结合PT等凝血功能指标和临床表现的变化来判断病情的发展情况。 少数患者出现“胆酶分离”和PT延长等，表明有严重化倾向，应更加密切监测。 2 .对急性乙型肝炎，应监测HBV血清标志物和HBVDNA等病毒指标，判断病毒复制情况和是否会慢性发展。 41、3、常见肝脏疾病肝功能监测方案3 .对于急性丙型肝炎，血清ALT升高类型监测有助于判断慢性化。 单相型(一过型):病毒血症多表现为一过性，感染多表现为自我限制性。 两相型(间歇型或波动型):提示病毒血症间歇性。 平台型(持续型):暗示病毒血症持续。 双相型和平台型ALT升高慢性化率高，临床表现相对较重。 血清ALT恢复正常，HCVRNA变阴性后，应每36个月监测肝脏生化指标和HCVRNA，连续l2年确认病情恢复。 42、3、常见肝脏疾病肝功能监测方案，1 .慢性乙型肝炎(1)HBeAg阳性慢性HBV感染者监测要点如图，HBeAg阴性慢性HBV感染者监测要点如图所示。 患者应每36个月进行甲氧西林(AFP )和超声成像监测肝细胞癌。43、44、45、3、常见肝脏疾病肝功能监测方案，(2)干扰素治疗患者在治疗初期3个月内或治疗中发现ALT明显升高时，应每2周监测一次血清ALT、AST、Bil等生化指标。 出现ALT10 uln或明显黄疸时，如果必须考虑禁用干扰素的ALT水平变得平稳，每月可以监测一次。 治疗期和治疗结束后12个月内，应每3个月全面评价生化应答(ALT复发)、病毒学应答(HBVDNA降低程度)和血清学应答(HBeAg和HBsAg转阴等)。 还要定期注意血液检查、尿检、肾功能、血糖、甲状腺功