经食道超声心动图PPT参考幻灯片

经食管超声心动图及其在围手术期的应用，徐州医学院附属医院麻醉科颜明，1，Elder (瑞典，1954 )首次成功将超声记录在人体心脏二尖瓣前叶的运动曲线上，宣布超声心动图学的诞生。 50多年的发展，超声心动图学已成为具有高准确性、实用性的无创心血管诊断技术。 缺点：常规经胸超声检查需要通过肋间透音窗发射和接收超声波，为了确保足够的探测深度，需要使用低频探针，图像分辨率受到限制。 在肥胖、肺气肿、胸廓畸形、胸部损伤等患者中，获得的影像质量更差。 回顾历史，2、新的道路：学者们从人体内发出超声波信号，接收的Side和Gosling等(1971 )首先将双芯片连续波多普勒探针安装在胃镜前端，从食道内记录人体心内的血流速度，在自然杂志上发表。 Frazin等人(美国，1976 )认为食道内首次记录在人体左心室的m型超声心动图是经食道超声心动图学的正式开始。 3、经食管超声心动图，概念： (transesophagealechocardiography，TEE )利用安装在内窥镜上的尖端小型超声探头从食管内探查心脏、大血管解剖结构和血流信息的影像诊断技术。 在许多疾病的定性定量诊断中，TEE的价值明显高于TTE检查。 4、早期的TEE技术(单平坦TEE )、Souquet等(德国，1982 )报告了前端可弯曲的电子相控阵经食管探头，生产出了可进行单平坦二维图像扫描的HP公司(美国，1987 )具有高分辨率和彩色多普勒图像功能的食管超声探头探针结构简单，尖端直径小，插管方便，可提供清晰的心内解剖结构和异常血流通量图像。 缺点：只能得到心脏短轴和四腔心两个基本断面，不能理想表现心室流出道与大血管的关系等重要解剖结构，需要重复调节探针的扫描方向和位置，患者不舒服。 5、第二代TEE技术(二平面TEE )、otomo等(日本，1989 )报道了应用二平面经食管超声技术的多中心临床应用经验。 优点：可获得心脏短轴、四腔心和长轴三组基本剖面，克服单平面经食道超声心动图只能观察心脏和大血管剖面的限制，扩大观察视野，提供单平面TEE探针不能提供的信息，如清晰的心室流出通道、主动脉、腔静脉和左肺动脉图像。 缺点：探针直径和长度大，插管困难度增加。 6、第三代TEE技术(多平面TEE )、HP公司(美国，1992 )生产了多平面的经食管超声探头。 优点：多平面TEE探针能够从斜面观察心脏结构，能够在3600个方位连续扫描心脏结构，有助于立体理解心脏空间结构，同时减少探针操作和患者的不适感。 缺点：探针直径进一步增大，插管困难度上升，主要应用于成人、较大的儿童先天性心脏病患者。 多平面TEE探针比双平面探针可以提供更清晰的图像信息，操作简单，已成为当前TEE检测的常用方法，但前两种方法趋于被淘汰。 7、仪器本体、8、双平面探测器：探测器、管体、操纵手柄、连接电缆、9、多平面探测器：10、心脏位于胸腔内纵隔的前下部，其前方为胸骨体和第26肋软骨。 两侧为肺和胸膜，前方大部分被肺和胸膜复盖，只有下部三角形的区域与胸骨体的下半部分和左45肋软骨相邻。 心脏的大致解剖，11，心脏前面大部分由右心室和右心房构成，左侧部分由左心耳和左心室构成。 心脏的长轴从右上指向左下，短轴从左上指向右下。 12、主动脉从左心室出来，在右前上方行走。 肺动脉起于右心室，左后上行，位于肺动脉前方，发出5cm，在主动脉弓上方分支为左右肺动脉。13、探针所在部位通常为胸骨旁位、心尖位、剑突下位和胸骨上窝位，其中以前两者较多。 体表探针的放置部位，14，15，食道超声波二平面和多平面的多轴切断面，16，1 .主动脉根部； 2 .四心腔3 .五心腔4 .二心房5 .左心水平6 .左心耳7 .肺静脉8 .左室短轴、心脏横轴切面、17、典型纵轴切面、18、1 .主动脉根部； 2 .右室流出道3 .上腔静脉4 .左心矢状5 .使主动脉下降，19、TEE检查常用切面，插入主动脉根部短轴切面(shortaxisviewofaorticroot )探针约31cm，横向扫描换能器探查时可显示该切面该图特异性极强，可视为识别心脏解剖结构的标志之一。 四心腔剖面(four-chamberview )解剖层位于第八胸椎水平，探针插入深度约34cm，横向扫描换能器扫描时可见此图，显示的心室和心壁结构与经胸探查者大致相同。 20、主动脉根部的短轴切断面、21、四心腔断面、22、五心腔断面(five-chamberview )解剖断层为第七胸椎水平，探针插入深度在主动脉短轴切断面和四心腔断面之间，检查时发现四心腔断面后，从后面取下探针即可得到。 双心房剖面(bi-atria1view )此图与四心腔剖面为同一水平，可在探针逆时针方向旋转时进行调查。 检查时强调左房、右房的大小、探针的进退，可以观察房间间隔(包括卵圆窝)的轮廓方向。 连续性、缺损类型、分流的方向和范围等。 23、五心腔断面、24、二心房断面、25、左室短轴断面(shortaxisviewofleftventricle )探针深度插入，超过40cm到达横膈膜下。 使之前倾的话，声线可以通过横膈膜得到左室的短轴。 断层解剖中相当于第九胸椎水平。 26、主动脉根部长轴切断面(longaxisviewofaorticroot )是探测主动脉根部短轴切断面的部位，探针的方向不变，使用纵方向的扫描换能器，可以得到它。 插入深度31cm，解剖断层在第六胸椎水平。 27、右室流出道长轴切面(longaxisviewofRVOT )深度和解剖水平与主动脉根部相同。 28、上腔静脉长轴剖面(longaxisviewofSVC )探针逆时针旋转，纵向扫描，声波束通过左房，可探测上腔静脉及与其相连的右房。 与经胸壁超声技术(TTE )、心外腔超声技术相比，29、围手术期应用TEE的优点在于，容易观察到手术操作不受干扰的手术区图像连续、不易产生心律失常的超声探头，容易监视术后的心功能，30、围手术期TEE的作用(1) tee在围手术期更多， 提供更详细的诊断和手术疗效评价信息，外科医生选择正确的手术方式和方案，及时评价手术疗效，发现问题，提出修复措施，持续监测和评价手术中的整个心脏和局部功能。 31、围术期TEE的作用(二)、围术期TEE的临床应用主要是在心脏外科手术中应用于非心脏外科手术的心脏病心导管在人性化治疗中的应用、在心脏术后重症监护室中的应用、32、围术期TEE的应用选择，一)，为专家确认和诊断提供可靠的证据， 有利于患者转归1 .评价术中急性、持续性、有生命危险的血流动力学紊乱2 .监视术中心脏瓣膜修复3 .监视先天性心脏病术中畸形矫正4 .监视肥厚性闭塞性心肌病的手术5 .进行术中心肌炎检查6 .怀疑是胸主动脉瘤，进行胸主动脉瘤分离的术前诊断7 .评价主动脉瓣功能8 .心包炎的开窗33、2 )，有利于患者转归，但应用范围不确定，为专家意见和诊断提供的证据， 1 .术期监测心肌梗死和心肌缺血2 .术期评估血流动力学障碍患者的3 .瓣膜置换术4 .监测心室壁瘤切除5 .评估心脏肿瘤切除6 .识别体内异物7 .识别心脏移植术、神经外科手术中的气栓34， 8 .评价心腔内血栓清除9 .评价肺动脉栓子清除10 .鉴别心脏损伤11 .术前胸主动脉瘤、 推定胸主动脉夹层12 .术中评价胸主动脉夹层修复术13 .诊断主动脉瘤和夹层14 .推定心包积液量15 .评价心肺移植术的吻合状况16 .监视心脏辅助装置的功能35， TEE常规操作程序和剖面观察(1)，TEE检查一般分为4个程序： 1、超声探头从门齿进入食道约2530cm，探头位于左心房后取心尖短轴图，取主动脉瓣、近位上升主动脉、近位冠状动脉、心房、心耳、上腔静脉、下腔静脉、房间间隔、肺静脉和肺静脉2 .探头继续深入食道约30cm左右，取得四腔图，观察到二尖瓣、三尖瓣和腱索、左右心室、左心室流出道、冠状窦和主动脉瘤。36、TEE的常规操作程序和观察切面(二)、3、探针进一步从前齿深3540cm进入胃，此时得到近经胃的切面，超声波束最常用于从胃底通过心脏短轴出来观察心脏整体运动和局部心脏功能。 4 .探针在中间位置退行食道，提示图像为胸主动脉切面，观察到主动脉根、主动脉瓣上23cm的上行主动脉、主动脉弓、左颈部和左锁骨下动脉、包括胸下行主动脉和腹主动脉上段的大部分胸主动脉。 37、一、TEE在心脏术前的诊断价值，通过术中切开心脏前再次应用TEE可以进一步确定术前诊断，对手术成功起着重要作用。 心脏松弛性手术和根治性手术前TEE检查可以发现经胸超声心动图(TTE )和其他检查漏诊病变，有助于提高手术成功率。 在最后确定诊断的基础上，可修改或改变手术方案38 )，为检查病变瓣的解剖结构和病变程度，广泛应用于先天性心脏病诊断，如房缺和心室缺损的大小和数量，主动脉窦瘤的裂缝位置为双腔右心室、肺动脉狭窄、右室两出口、异常房室通道、法乐氏四联症和复杂性主动脉转移39、TEE在以下先天性心脏病诊断中发挥作用，可详细观察体静脉和肺静脉回流情况：房室内结构房室间隔缺损左室流出道异常主动脉，40，2，TEE在手术中的作用，1 )，心脏手术效果评价TEE出现前，术中心脏手术监测仪应用普通探针通过心膜扫描，但， tee具有干扰手术过程、探针侵入无菌手术区、探针扫描视野小、异位起搏及引起低血压等缺点，可在心脏外科医生手术结束后及时评价手术效果，帮助早发现手术缺陷，及时进行治疗41、目前瓣膜成形术的临床应用受到限制，其主要原因是手术效果不佳，但应用TEE可在成形后停止转流前检查修复效果。 tee在二尖瓣装置有高质量的显露，可表现瓣膜关闭不全和瓣膜形态学改变，有助于在瓣膜修复前后比较瓣膜返流情况，判断是否需要进一步手术。 瓣膜置换术后敏感检测瓣周漏，可区别瓣口逆流和瓣周漏。 42、tee测定先天性心脏病矫正的效果，确定有无残馀异常，使手术人员能够在术中决定，在转换期修复，提高手术的准确性和完整性，降低手术死亡率。目前，制约多平面TEE技术在儿童先天性心脏病中应用的主要原因是探针直径大，临床上受体重40kg以上限制的先天性心脏病患者的多平面TEE探针不断小型化，同时兼顾探针分辨率的提高和动态三维成像是TEE的发展方向之一。 43、典型病变例如44、二尖瓣狭窄、45、二尖瓣狭窄、LA、RA、LV、RV、二尖瓣狭窄、46、箭头所示的二尖瓣逆流部、二尖瓣关闭不全、47、主动脉瓣狭窄、48、主动脉瓣狭窄、49、主动脉瓣狭窄、50、主动脉瓣关闭不全、51、主动脉瓣关闭不全、52、 53，ASD，54，VSD，55，箭头所指右室流出路狭窄，对f 4，56，冠状动脉，57，右冠状动脉，58，2 )，心功能评价，TEE心功能评价有很大的优点： (1)大部分患者TEE能够得到高品质的二维图像； (2)可对术中和危重患者进行心功能连续监测；(3)TTE技术难以感知的血流信号，如肺静脉血流，TEE技术简单易得。 59、tee可在心脏及非心脏手术中监测心脏功能，如m型超声心动图、二维超声心动图、多普勒超声心动图检测心脏出血功能心排血量心率(SI)心率(ci )射击点数(EF) 左心室短轴缩短率(FS )等。 脉冲多普勒检测左心室等容舒张期和二尖瓣舒张早期血流谱的变化，可评价心肌的主动缓解功能。 二尖瓣扩张晚期血流变化反映左心室被动充盈功能。 60、tee对早期心肌缺血的诊断特别有用的急性心肌缺血会引起室壁向内运动异常或室收缩时室壁增厚程度的异常，且在缺血数秒以内发生。 动物实验和血管造影术证明心肌缺血期室壁运动异常先于ECG的改变。 TEE可观察到新的心室壁运动异常的出现，但由于心电图变化缓慢，TEE对心肌缺血的筛选率比心电图敏感。 61、TEE在心肌灌注、冠状动脉解剖和旁路质冠状动脉旁路移植术后，TEE检查心室的一部分或全部功能，判断心肌血液灌注情况。 冠脉搭桥术中移植血管连接后，术前异常室壁运动可及时改善，但持续存在的室壁运动异常与临床预后不良有关。 术中TEE可指导手术方案的改变，冠脉搭桥术后发生心肌缺血，患者离开手术室前可行血管重建术，减少患者围手术期的危险，有利于患者的转归。 62、tee可监测血流动力学，广泛用于心室充盈压、心输出量、心容和心脏内血流速等血流动力学监测。 tee参数的定量分析增加了对心室容量和出血点数测定的灵敏度。 与肺动脉导管比较，TEE可正确估算后负荷。 tee可以诊断血容量不足、心肌抑制程度，指导扩张，正确应用正性肌力药物63，3 )，术中引导排气过程，心脏直视术后残留气体是常见现象。 气栓是神经系统和心脏等重要器官的损伤超声波对气泡的取出非常敏感，能够取出直径不足510m的气泡。 可监测心脏术后排气过程，判断气源，确定气体的种类、位置。 术中TEE可监测860%神经外科手术患者气栓和1179%心脏手术气栓。64、4 )、其他应用1、心肌病2、心动脉瘤3、心内膜炎4、心脏肿瘤5、异物6、心脏内血栓7、肺动脉栓塞8、畸形