手术讲解模板：升主动脉替换术

升主动脉替换术,手术资料：升主动脉替换术,升主动脉替换术,科室：心胸外科部位：动脉麻醉：全麻,手术资料：升主动脉替换术,概述：,复合带瓣管道手术是指应用带有人造心脏瓣膜的人造血管做主动脉瓣和升主动脉置换术，并将左、右冠状动脉开口移植于人造血管根部侧孔，又称Bentall手术。,手术资料：升主动脉替换术,适应证：,升主动脉置换术适用于：,手术资料：升主动脉替换术,适应证：,1.升主动脉梭形动脉瘤、巨大的囊形动脉瘤或混合型动脉瘤的病变范围较广泛者，应将病变的主动脉整段切除，然后做人造血管移植。,手术资料：升主动脉替换术,适应证：,2.型胸主动脉夹层，病变仅限于升主动脉者，需做升主动脉切除与血管移植术。,手术资料：升主动脉替换术,适应证：,3.必须无主动脉瓣关闭不全，也无主动脉窦或窦管界明显扩大。否则，应同时做主动脉瓣置换术或成形术，或用复合带瓣管道手术。,手术资料：升主动脉替换术,手术禁忌：,严重肝、肾、肺、脑功能不全或不能耐受手术者。,手术资料：升主动脉替换术,术前准备：,1.术前特殊检查术前应行主动脉造影，明确病变的范围、部位和病理特点，作为选择手术方式的重要依据。也可以行MRI或螺旋CT血管重建成像技术明确动脉瘤的诊断。伴有主动脉瓣关闭不全或冠心病者，在主动脉造影的同时，应做左心室与冠状动脉造影。,手术资料：升主动脉替换术,术前准备：,2.全面检查重要脏器的功能包括心、肺、肝、肾功能等，明确有无重要脏器的功能损害。,手术资料：升主动脉替换术,术前准备：,3.发现和治疗慢性感染病灶如牙周炎、慢性中耳炎、泌尿与生殖系统的感染、慢性支气管炎等。上述慢性化脓性病灶均应进行适当的处理，待治愈后才能手术。,手术资料：升主动脉替换术,术前准备：,4.抗生素应用胸主动脉瘤手术因创面大，需做人造血管移植，为预防术后感染，宜在术前应用抗生素。,手术资料：升主动脉替换术,术前准备：,5.为防止术中及术后渗血和出血，应备血小板，或新鲜全血。术中可用抑肽酶。,手术资料：升主动脉替换术,手术步骤：,1.胸部切口采用胸部正中切口。因升主动脉瘤紧靠胸骨后，劈开胸骨时以采用摆动胸骨锯为好，避免撕裂瘤壁引起大出血。必要时，先行全身肝素化，股动、静脉插管，做好体外循环的准备。,手术资料：升主动脉替换术,手术步骤：,2.建立体外循环做上、下腔静脉插管，便于上腔静脉的引流，经股总动脉插管作为供血管，经右上肺静脉左房入口处置放左心减压管。在体外循环降温期间，分离主动脉瘤上方的心包反折，并显露无名动脉起始部。等鼻咽温降到2830，用阻断钳在无名动脉下方阻断升主动脉，于升主动脉根部注入冷心脏,手术资料：升主动脉替换术,手术步骤：,停搏液，使心脏停搏（图6.50.3-1），并每间歇20min经冠状动脉开口或经冠状静脉窦持续逆行灌注心脏停搏液，以维持心脏处于深低温状态。,手术资料：升主动脉替换术,手术步骤：,3.动脉瘤切开与探查切开动脉瘤前壁，仔细观察内膜变化，如有血凝块应予分离取出，清洗后观察两端正常血管的情况，主动脉瓣的关闭状态，以及冠状动脉开口是否受侵犯（图6.50.3-2）。4.吻合人造血管取预凝后与主动脉口径相同的人造血管，首先做近端吻合，应用3-0或4-0的聚丙烯线做,手术资料：升主动脉替换术,手术步骤：,连续外翻缝合。第1针从人造血管外侧到内，然后从左冠瓣与右冠瓣交界上方进针，由下向上通过主动脉全层出针，缝合主动脉后壁。再用缝线另一端的缝针进行前壁缝合，从主动脉前壁内侧进针，再由人造血管内穿出，与后壁缝线会合时，抽紧缝线打结。针距应在23mm以内，并应保持在同一水平面。如血,手术资料：升主动脉替换术,手术步骤：,管壁脆弱，应用带垫片间断褥式缝合加固（图6.50.3-3）。近端吻合后，修剪人造血管与远端主动脉的内腔方向一致，即呈前长后短的斜面，以上述相同的方法缝合（图6.50.3-4）。打结前向血管腔内注水，然后使病人处于头低位，主动脉根部插槽针，并暂时降低体外循环流量，缓慢松开主动,手术资料：升主动脉替换术,手术步骤：,脉阻断钳排气。如有活动性出血，应用带垫片褥式缝合修补，如为吻合口渗血，在停止体外循环和应用鱼精蛋白中和肝素后，渗血即可停止。5.修剪主动脉瘤壁剪除多余的瘤壁，剩余部分包绕人造血管做连续缝合封闭，这样可以起到压迫止血的作用（图6.50.3-5）。,手术资料：升主动脉替换术,注意事项：,1.人造血管的选择与预凝当前可供选择用于胸主动脉移植的人造血管，常用的为涤纶人造血管。应用前的预凝是预防人造血管渗血的一个重要环节，特别用于胸主动脉的移植，由于体外循环转流时间较长，凝血机制受到破坏，术后渗血是一个棘手的问题。常采用的预凝方法是用人体血浆或白蛋白充分浸润人造血,手术资料：升主动脉替换术,注意事项：,管后，再高压蒸沸1015min。但目前供临床应用的人造血管绝大多数无需进行预凝处理。,手术资料：升主动脉替换术,注意事项：,2.预防吻合口出血胸主动脉瘤邻近瘤壁的血管中层弹力纤维也合并一定程度的病变，而失去正常的弹性。在解剖分离或缝合时，容易撕裂，发生难以控制的大出血，引起严重的后果。因此，吻合口缝合时，不能过度牵拉缝线，进针应准确，针距应均匀。必要时，加用带垫片褥式缝合加固。恢复血流后，如有活动,手术资料：升主动脉替换术,注意事项：,性出血，修补困难者应重新体外循环转流，仔细修补。阻断主动脉，在心脏停搏后，切忌盲目修补，使裂口扩大。,手术资料：升主动脉替换术,注意事项：,3.关于胸主动脉瘤壁的分离与处理动脉瘤如较广泛，与周围器官粘连紧密，则不必勉强剥离，以免形成与遗留广泛的创面，引起较多的渗血；或损伤邻近的主要组织，发生严重的后果。待人造血管吻合之后，再将游离的瘤壁切除。剩留部分包绕人造血管缝合，起到压迫止血的作用。,手术资料：升主动脉替换术,注意事项：,4.当升主动脉瘤远端紧邻无名动脉时，常无法放置升主动脉阻断钳或放置阻断钳后影响远端吻合口的缝合。应在做近端人造血管吻合时，继续降温。在深低温停循环下，开放主动脉阻断钳，做远端的开放吻合。,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,1.血容量补充术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后23日内要保持适当的液体负平衡。,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,2.心律紊乱及低钾的处理术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,3.血管扩张剂及正性药物的应用换瓣病人多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,4.人工呼吸常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般病人使用612小时；重症病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,5.抗凝治疗：使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后2448小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。肝素为1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常的1.52.0倍,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,左右。华法令首次剂量为510mg，通常没有必要给与负荷剂量，有研究表明从治疗开始就给与平均维持剂量的华法林（5mg）维持4-5d后可以达到INR2.0。当INR达到治疗范围2d后，可以停用肝素。对INR仍然需要每日监测，一直到INR达到治疗范围并稳定的维持2天。而后每周监,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,测2-3次，持续1-2周，直至稳定剂量的华法林可以维持治疗范围INR。当INR稳定后，监测的次数可以适当减少。在术后2448小时阶段给华法令时应注意是否有引流液增加或浓度改变。也有人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。根据约翰霍普金斯医院心脏外科围术期处理手册的指导，对于,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,主动脉瓣机械瓣膜置换术后的患者，INR要求达到2.5-3.0；对于组织瓣膜置换或者修复术后的患者，要求INR达到2.0-3.0。对于房颤患者，INR要求达到2.0-3.0。需要注意的是依据选择瓣膜的种类与公司品牌，对于术后INR的要求存在不同。2004年第七届美国胸科医师学会,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,循证医学抗栓和溶栓治疗指南（ACCP-7）2004年美国胸科医师协会(ACCP)的指南建议多数人工机械瓣膜抗凝标准为INR2.5-3.5,而对生物瓣和主动脉瓣二叶式机械瓣的低危患者为INR2.0-3.0。对于国内人群抗凝监测，尚无统一标准，但国内学者普遍认为，国内人群术后,手术资料：升主动脉替换术,术后处理：,的INR控制水平应低于国外，对于主动脉瓣置换的病人，术后INR建议维持在1.8-2.2之间，如合并房颤，控制标准同国外（INR2.0-3.0）。,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,1、心脏瓣膜病人换瓣术后出血,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,2、严重低心排综合征,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,3、恶性心律失常,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,4、呼吸衰竭,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,5、肾功能严重损害以及多脏器功能衰竭,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,6、瓣周漏,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,7、溶血及溶血性贫血,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,8、急性呼吸衰竭,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,9、纵隔感染,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,10、人造瓣膜血栓及血栓栓塞,手术资料：升主动脉替换术,并发症：,11、人工瓣膜置换术后继发性出血与心包填塞。,手术资料：升主动脉替换术,术后护理：,