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文档简介

药房调剂工作差错分析,2015.11.19,药品调剂工作的重要性,药品调剂工作的重要性,影响药房和医院形象,差错是不可避免的,客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免。美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中34%被护士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。,调剂差错内容,调剂差错内容,品种、规格、数量差错,医嘱差错未审出,误发他人药品,用药指导错误,不合理处方未发现,发出过期变质药品或效期内不能用完的药品,导致差错的因素,药师因素,习惯性思维,注意力不集中,包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳。,处理私人事务；接听电话；处理其他工作；应对病人询问。,高峰期排队引起的急躁情绪；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；无理取闹病人引起愤怒情绪；对自身工作前途的悲观情绪；将个人的情绪带到工作中等。,调配被打断,身体原因,情绪原因,业务技术不熟,不严格审查处方，见方就发药,处方不清晰，估计发药，最后发错药,发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻,不经医生同意，随意更改处方发药,把不良情绪带到工作中，发药时思想不集中,责任心不强,设备因素,环境因素,药品因素,药名相似,同名不同剂型,包装相似,一品多规,拆零后药品后不易分辨,方法及管理,一人同时拿多人的药物一个人的药物被多人拿,新进药品未及时通知,退药过程中出现错误,调剂出现差错,差错预防,药师,设备,药品,方法及管理,调剂严格执行四查十对制度；情绪产生波动时及时调整；出现差错立即纠正并上报，总结原因改进措施。时刻保有对病人用药安全的责任心,设备出现故障时及时修理更换，并有备用设备。,音似形似一品多规等药品分开摆放并贴上标示警示，拆零药品后有单独的存放地点,避免一人同时拿多人的药物、一个人的药物被多人拿的现象；新购药品及时通知；规范退药程序：加强人员培训学习工作，不定期考核,有一个著名的海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。可见药房的管理和工作人员的敬业、
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