中医学《伤寒论选读》-辨太阳病脉证并治 (2)

五）痞证1痞证的成因及证候特点151(下)、脉浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。痞：在伤寒论中痞既可表示病证；也可表示病机：气机阻塞不通；也可表示症状：胀满不适，但按之濡滑，无硬满疼痛等（当然，如果病情较重，仍可痞硬）。,引起气机阻塞不通的病因：寒、热、寒热错杂、水饮、痰气等等。从伤寒论中痞证辨治的方法来看，首先要从病因着手；如清热、温中、寒温并用、通阳利水、舒肝等。而对症处理的药物似乎较少，这点可以在临证适当加减。下面来看看具体的痞证辨治。,2热痞证（1）大黄黄连泻心汤证154、心下痞，按之濡，其脉關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃二兩黃連一兩上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味，又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也，故後云附子瀉心湯，本云加附子也。164、傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。,本条是热邪引起的气机阻塞不通。热邪可以引起气机阻塞不通，如栀子豉汤的胸中窒、心中结痛等也有先例。本条病位偏于中焦。除了心下部痞、按之濡外，当有心烦、口渴、舌质偏红等。,病机：无形邪热，痞塞心下。主症：心下痞，按之濡，心烦，口渴，舌红苔黄，关脉浮。治法：泻热消痞。主方：大黄黄连泻心汤。方中黄连、黄芩泻火，大黄味厚，泻之力量强，故用麻沸汤渍之，取其轻清之力，泻热为主，泻下之力较弱。,2）附子泻心汤证155、心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。,本条是在上述病证的基础上出现恶寒、汗出的，恶寒、汗出说明阳虚不能温煦和固摄所致。病机：无形邪热，痞塞心下，兼卫阳不足。主症：心下痞，恶寒汗出。治法：泻热消痞，扶阳固表。主方：附子泻心汤。,这种既有内热病机，表现以热象为主；又有阳虚病机，表现以寒象为主，理解起来的确非常困难。那么本条的实际情况是怎样的呢？金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六云：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”。结合这条条文，我们可以判断附子泻心汤证当以热痞为主，以胃脘部（心下痞）不适为主，有出血症状，导致病人畏寒怕冷并有冷汗出。应该此病人有一定的出血量。,3寒热错杂痞证（1）半夏泻心汤证149、傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，却發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。半夏半升（洗）黃芩乾薑人參甘草（炙）各三兩黃連一兩大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。,(101)傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，却發熱汗出而解（战汗）。说明小柴胡汤证情的曲折性，经过多次误治或者病程较长，只要有发热症状，一般仍可以用小柴胡汤治疗之。,若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。说明结胸与痞证之区别。典型的结胸病当以心下痛、压痛、反跳痛、肌紧张为主。当然以大陷胸汤来治疗。而痞证是“但滿而不痛者”，无明显的腹膜刺激症状，要注意的是痞证也有疼痛的症状（较多），本条说“不痛”是相对于结胸而言。,除了中焦有痞满胀闷不适之外，在上可能有呕吐、在下可能有肠鸣、下利，这种下利有大便粘滞不爽之感，属寒热错杂型。另外，本证的主要舌象为舌红、苔黄腻为主。,病机：寒热错杂，虚实夹杂，中焦气机升降失司。主症：心下痞满，呕恶，肠鸣下利，舌红苔腻。治法：寒温并用、辛开苦降，调中补虚，和胃降逆。主方：半夏泻心汤。,黄连黄芩与干姜配伍为寒温并用的主要药对，起辛开苦降之作用。黄连甚苦，一般对于脾胃疾患，量宜小，本主用一两。现代临床用量不宜超过5g。一是苦，二是价格不菲。参、枣、草起补虚之用。干姜、半夏有和胃降逆之作用。方中其它药物的剂量要记住，也很容易记。干姜剂量宜大，一般要12g以上，尽管汤药辛辣。一般脾胃病之用药，药物多浓缩，本条的去滓再煎包含这个意思。,临床用本方宜加减。1、如果舌红、苔黄燥，hp+：宜加蒲公英。2、如果吐酸明显：宜加乌贼骨、刺猬皮。3、如果疼痛明显：宜加三棱、莪术，尤其适合肝胃不和型。4、属肝气犯胃型可结合四逆散加减。5、如果大便粘滞不爽之感明显，宜加薤白。,2）生姜泻心汤证157、傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脇下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。生薑四兩（切）甘草三兩（炙）人參三兩乾薑一兩黃芩三兩半夏半升（洗）黃連一兩大棗十二枚（擘）上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。附子瀉心湯，本云加附子。半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本云理中人參黃芩湯，去桂枝、术，加黃連并瀉肝法。,本条是在半夏泻心汤的基础兼有胃中水气内停证，故病证表现有胁下有水气，此为振水音；腹中雷鸣，乃肠鸣音亢进。干噫食臭：说明消化不良。治疗仍在半夏泻心汤的基础加生姜温胃散水。,病机：寒热错杂，虚实夹杂，中焦气机升降失司中焦水停。主症：心下痞硬，干噫食嗅，胁下有水气，腹中雷鸣，下利治法：寒温并用、辛开苦降，调中补虚，和胃降逆+温胃散水。主方：生姜泻心汤。,本方较半夏泻心汤加四两生姜以行温胃散水之力，由于寒热错杂还是存在的，故干姜不宜废除，但方中已有四两生姜，故减轻干姜用量为一两。,（3）甘草泻心汤证158、傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。甘草四兩（炙）黃芩三兩乾薑三兩半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）黃連一兩上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。臣億等謹按：上生薑瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯。今詳瀉心以療痞，痞氣因發陰而生，是半夏、生薑、甘草瀉心三方，皆本於理中也。其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按千金并外臺秘要，治傷寒慝食用此方皆有人參，知脫落無疑。,下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安(胃不和则卧不安)，从以上症状来看，病情明显加重，有明显的脾胃虚弱的现象，导致痞满而硬。当然不能以为痞满而硬而用攻下的方法。治疗上加重甘草的用量以健中气。,病机：寒热错杂，虚实夹杂，中焦气机升降失司脾胃虚弱明显。主症：心下痞鞕而滿，干呕，心烦不得安，谷不化，下利日数十行。治法：寒温并用、辛开苦降，调中补虚，和胃降逆+加重健中。主方：甘草泻心汤。,本方除了治疗脾胃疾病之外，尚可用本方治疗皮肤疾病，金匮要略百合狐惑阴阳毒病脉证治第三：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面止乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”方中的甘草作用相当特殊，尤其是在皮肤病中。,4痰气痞证（旋复代赭汤证）161、傷寒發汗，若吐、若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。旋覆花三兩人參二兩生薑五兩代赭一兩甘草三兩（炙）半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。,本条主证以噫气频频、声响远扬，心下痞硬为主。除此之外，多虑、多疑，易激易怒，胸胁不舒等肝郁之证也是较为典型的。女性患者为多见。治宜疏肝重镇，和胃降逆为主。病机：胃虚，痰阻，气逆。主症：心下痞硬，噫气不除。治法：和胃降逆，化痰下气。主方：旋覆代赭汤。,方中旋覆花疏肝降逆，代赭石重镇降逆，量宜轻。参、枣、草补虚养胃，小半夏汤和胃降逆，且生姜用量较大。本方主要用于呃逆、嗳气等病证者，相当不错，尤其是有精神系统疾病出现此类症状者，如神经官能症、癔病等。,5水痞证（五苓散证）156、本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。,此条痞证主要是水饮之邪引起的，属太阳病腑证范畴。由于外感引起膀胱气化不利导致水饮内停，进而导致气机阻塞不通而出现痞证。除了痞证之外，还出现渴而口燥烦，小便不利等，宜五苓散通阳化气利。临床上的确也可以见到类似病证。,6痞证误下后下利的辨治（赤石脂禹余粮汤证）159、傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。赤石脂一斤（碎）太一禹餘糧一斤（碎）上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。,本条包括了下利病证基本的治疗过程。1、下利早期的治疗，服用一些汤药，包括泻心汤之类。2、理中汤治疗的下利，属脾阳虚之证，下利完谷不化、厥、心下痞硬，甚至可见唾涎沫等。3、赤石脂禹余粮汤治疗下利。病变以肠为主，可见下利粘胨、腥冷、甚至便脓血，血色暗、腹痛、喜温喜按，面色白等。属大肠滑脱之类的，一般汤药无效。4、利小便所以实大肠。就是以淡渗利湿的方法来治疗。5、诸药不治，首当考虑肿瘤等。,病机：下元不固，滑脱不禁。主症：久利滑脱。治法：涩肠固脱止利。主方：赤石脂禹余粮汤。,赤石脂温中固摄，太一禹余粮也是一种矿石，整方以固摄见长。如果胆大一点的话，也可以将研细末的赤石脂吞服一点，约2g，将比服此汤药效果更好。本方效非理中汤等所及，关键是病位在肠，如慢性溃疡性结肠炎、肠克隆病等，这是一首非常好的方子。,（六）上热下寒证（黄连汤证）173、傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。黃連三兩甘草三兩（炙）乾薑三兩桂枝三兩（去皮）人參二兩半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝三夜二。疑非仲景方。,本条黄连用三两，量大，说明热象重，热在何处体现：欲呕吐，甚至就有呕吐，呕吐物以酸腐多见，相当于急性胃肠炎类的病证。至于方中还用到干姜、桂枝等，书中解述是寒象，恐无必要。诚如芍药汤类似，也有官桂。结合“疑非仲景方”,此条不深究，只需要将条文背下来即可。,（七）火逆证110、太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發讝語。十餘日，振慄，自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風，大便鞕，小便当數，而反不數及不多，大便已，頭卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。,111、太陽病中風，以火刼發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便，久則讝語，甚者至噦手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治。,113、形作傷寒，其脉不弦緊而弱。弱者必渴，被火必讝語。弱者發熱，脉浮，解之當汗出愈。114、太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必清血，名為火邪。115、脉浮，熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。,116、微數之脉，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脉中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，