三级妇幼保健院评审标准(2016年版)

附件一三级妇幼保健院审查标准(2016年版)为落实国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见 (国卫妇幼发展201554号)精神，建立功能健全、服务完善、管理规范完善、高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构审评体系，加强妇幼保健机构建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能， 在提高医疗保健服务质量，提高保证医疗保健服务安全的妇幼保健机构总体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，总结传统妇幼保健机构审查和日常管理经验的基础上，制定本标准。本标准从妇幼保健院的发展方向、管辖区的业务管理、服务流程、服务质量和安全、社会评价等多方面评价妇幼保健院，充分体现了以妇幼健康为中心，为妇幼提供安全、便利、优质的妇幼健康服务，保障妇幼健康。本标准共六章六十八节，设320条标准和监测指标。第一章至第五章共61节277条标准用于三级妇幼保健院的实地考核，用于妇幼保健院的自我评价和改进。第六章共7节43条监测指标用于三级妇幼保健院运行、服务质量和安全指标监测与跟踪评价。本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可供参考。特别是本标准引用的疾病名称和ICD-10代码采用了人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家庭合作中心编译)。 本标准引用的手术名称和ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第9版临床修订版2011版(刘爱民主编译)。第一章保证妇幼保健院的正确发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向(一)坚持“以保健为主，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体，以基础和预防为主”的妇幼卫生工作方针。(二)政府举办的公益事业单位，不是以营利为目的，而是具有公共卫生性质的公益事业单位。(三)以妇幼为中心提供妇幼健康服务，加强公共卫生服务责任，强调集体保健功能。(四)按照全生命周期和三级预防理念，以一级和二级预防为重点，为女童从出生到老年，提供涵盖生理和心理的自主、连续的服务和管理。二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划(一)功能任务和定位明确，保持适度规模；(二)根据职能任务，确定我院的发展目标和中长期发展规划。 有科学的总体发展建设计划，经有关部门批准。(三)我院的建设和内部设置体现了保健与临床相结合的发展模式。 围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务的内部资源优化、服务流程合理化、课程设置规范。(四)产科、新生儿科等重点科的专业技术水平在本省、全国同行业占优势的服务能力和质量处于本省或全国的首位。(五)具有本管辖区妇产科、儿科专业负责重症和难病诊疗的设施设备、技术楼梯队和处理能力，可为妇产科、儿科提供重症和难病诊疗服务。(6)医疗技术科服务可以满足我院医疗服务的需求，重点专业水平和质量处于我省的首位。三、承担政府的指令性任务(一)将对口支援基础医疗机构纳入院长目标责任制和本院年度工作计划，有实施方案，由负责人负责。(二)承担政府分配的培养基础人才的指令性任务，制定相关制度、培训方案，有具体的保障措施。(3)根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，承担传染病防治、发现、报告、急救和复诊等任务。(四)建立院前急救与院内急救“绿色通道”有效衔接的工作流程。(5)在国家分级诊疗制度框架内，建立双向转诊制度和相关服务流程。(中华人民共和国统计法和卫生计生行政部门规定，完成本院提供基本运行状况、医疗技术、医疗信息和药品监测等相关数据的工作，数据真实可靠。第二章辖区妇幼健康业务管理的质量和持续改进一、管理组织(一)院内有组织负责管辖区妇幼健康业务的质量管理，院长是第一责任人。(二)职能部门履行指导、检查、审查、评价和监督职能。(三)孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门管辖区业务管理质量的首要负责人，负责执行相关任务。二、管理质量和持续改进(一)贯彻执行各级卫生计生行政部门有关管辖区业务管理的规定。(二)协助卫生计生行政部门制定管辖区妇幼健康工作的政策、技术规范、规章制度、评价标准和工作方案等。(三)制定管辖区妇幼健康服务质量控制和持续改进方案，组织实施。(四)开展妇幼健康政策和业务培训，适合技术推广。(五)受卫生计生行政部门委托，依法办理出生医学证明业务管理。三、妇幼健康服务网络管理(一)协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息；(二)协助卫生计生行政部门在辖区内建立提供妇幼健康服务的各级医疗卫生机构分工合作机制，对开展的服务进行技术指导和质量管理。(3)协助卫生计生行政部门建立辖区的孕产妇和新生儿急症转诊网络。四、妇幼健康信息管理(一)有负责信息管理的部门，建立信息管理机制；(二)协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。(三)具有良好的信息安全战略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。(四)对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计划生育行政部门的决定和开展妇幼健康服务提供数据支持。五、妇女儿童健康教育和促进健康(1)有健康教育科，负责健康教育和促进健康的工作，责任明确。(二)编制和分发妇女儿童健康教育资料；(三)开展各种形式的健康教育活动，评价健康教育效果。(四)建立管辖区妇幼健康教育工作网和合作机制，培养管辖区妇幼健康教育人员。(5)建立妇幼健康教育评价机制，评价健康教育的效果，不断改进。六、管理妇幼公共卫生服务项目(一)执行国家项目管理方案，协助卫生计划生育行政部门制定项目实施方案；(二)卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、监督和效果评价，协助项目工作持续改进。(三)传播妇幼公共卫生服务项目成果；七、集体筛查服务质量控制(一)建立管辖区妇女儿童的主要健康问题、高危孕产妇和高危儿童的筛查网络和管理机制。(二)对从事筛查的人员进行技术培训，管理筛查工作。(三)质量控制集体筛查工作，不断改善筛查质量。八、母婴健康手册的制定、使用和管理(一)协助卫生计生行政部门制定管辖区内统一的母婴健康手册的相关内容、管理制度和规范；(二)培训、监督、指导母婴健康手册的使用，不断改善工作质量。(3)收集、分析利用母子健康手册的使用和管理信息。九、保育机构的卫生保健管理(执行诸如托儿所幼儿园卫生保健管理办法等要求。(二)对辖区保育机构的卫生保健工作进行业务指导和业务培训，不断改善工作质量。第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一、质量管理组织(一)院长是我院质量管理的首要负责人。 院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会的人员结构合理，职责明确。 根据我院的组织结构，明确各部门的职能和管理流程。(二)医疗、保健、护理等管理职能部门实施全面的医疗质量管理和医疗安全管理，实行持续改进方案，负责医疗质量管理的指导、检查、审查和评价，实行严格记录、定期分析、及时反馈、整改，建立多部门的质量管理协调机制。(三)科主任是科质量和安全管理的首要负责人，负责组织质量、安全管理和可持续改进的任务。二、质量管理和持续改进(一)有医疗质量控制和持续改进方案，复盖结构质量、过程质量、结果质量的重要监测指标和评价方法。 有医疗质量的重要环节、重点部门、重点时间段的管理标准和监控措施。(二)依据法律法规、规范及相关标准，结合我院实际，制定完善的垄断医疗全过程质量管理规章制度，及时更新，切实保证服务质量。(3)加强“基础理论、基本知识、基本技能”培训与评价，对各项工作实行“严格要求、严格组织、严格态度”。(四)建立防范医疗风险的确保就诊者安全的机制，严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定，按规定报告质量安全(不良)事件和危险缺陷，不隐蔽和漏报。(5)建立医疗质量管理、安全管理信息数据库，为质量管理持续改善目标和评价改善效果的制定提供依据。三、医疗技术管理(一)提供符合职能和任务的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规则、规范文件和行业规范要求，符合医疗机构诊疗科范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全有效。(二)医疗技术管理符合中华人民共和国母婴保健法及其实施方法、医疗机构管理条例等有关规定，建立等级分类管理、监督评价和档案管理制度。(三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处理预案，组织实施。 对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行跟踪评价，及时发现和减轻医疗技术风险。(四)开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审查。 在科研过程中实施全程质量管理，充分尊重受试者的爱情和选择权，签署知情同意书，保护受试者的安全。(5)对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实施“授权”制，定期重新评估技术能力和质量业绩。四、住院诊疗管理(一)有法定资格的医务人员根据制度、程序和病情评估/诊断结果为就诊者提供规范的同质化服务。(二)根据现有医疗资源，采用现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南和按临床路径规范进行诊疗行为的单病种质量控制等质量控制指标，监测临床诊疗质量。(3)每名住院患者均有适当的诊疗方案/计划(检查、药物治疗、手术治疗、康复等)，由高级职位医生负责评价和批准，并填写病历。(四)院内、外会诊管理制度和流程，对严重和难病患者实施多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。(5)为出院患者提供规范的出院医师指示和康复指导意见。(6)科质量和安全管理小组定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术治疗等)计划执行的因素，对不计划手术的病例、住院时间超过30天的患者进行管理和评价，优化医疗服务体系和流程。五、病人的安全管理(一)建立检查制度，识别就诊者的身份； 新生儿、婴幼儿必须戴腕带。 对住院患者采用唯一的代码管理。(二)在特殊情况下确定医务人员之间有效沟通的程序、步骤。(三)建立和实施患者风险评估和手术安全审计制度。 确保手术安全，防止手术患者、手术部位及术式失误。(四)落实手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。(五)加强药品管理，提高药品安全性；(六)临床“危急值”报告制度。(7)防止和减少患者摔倒、跌落、烧伤、吸入呕吐物窒息等事故。(8)防止和减少患者压疮的发生。(九)妥善处理建立质量安全(不良)事件报告制度的质量安全(不良)事件，不断改善质量安全(不良)事件。(十)患者参与医疗安全活动。六、孕前保健管理(按照孕前保健服务工作规范（试行）的要求开展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人员职责和工作规定。(二)孕前保健服务人员、设施设备、技术服务满足孕前保健服务工作规范（试行）的要求。(3)建立孕前保健服务的各项工作登记，及时准确收集、统计、定期分析，并对孕前保健服务工作提出意见和建议。七、妊娠期保健管理(1)按照孕产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范等要求开展孕期保健工作。(二)妊娠期保健人员、设施设备、技术服务符合孕产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范的要求。(3)按照卫生计划生育行政部门的要求，建立孕期保健服务的各种工作登记，及时准确收集、统计、定期分析相关信息，掌握孕产妇健康状况，确定孕期保健工作重点，提出对孕期保健服务工作的意见和建议。八、产前诊断技术管理(可选)(一)开展产前诊断技术的单位和人员必须符合产前诊断技术管理办法等有关规定，产前诊断技术的垄断方面必须符合卫生计划行政部门的计划要求。(二)设立产前咨询和遗传咨询门诊； 尊重孕妇知情同意权。 有专家定期进行产前诊断术后和产后跟进。 产前诊断的资料和标本由负责人保管。(3)加强产前诊断质量全过程监督管理，课质量和安全管理小组按质量和安全管理制度、岗位职责、诊疗规范和质量安全指标定期评价质量，促进持续改进。九、人的辅助生殖技术管理(可选)(一)开展人类辅助生殖技术的机构和人员必须符合人类辅助生殖技术管理办法等文件的有关规定。(二)实施人的辅助生殖技术，必须按照知情同意的原则，在知情同意书上签字。 涉及伦理问题的，应提交医学伦理委员会讨论。(三)建立健全的技术资料管理制度，有人定期跟进。十、高危孕产妇管理(一)根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。(二)开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗规则，对高危孕产妇实施项目管理。(3)有高危孕产妇识别和救治技术培训方案和计划，定期开展孕产妇的严重审查。十一、分娩管理(一)机构和有关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施方法和卫生计划生行政部门有关规定获得相应资质。(二)有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。 建立分娩风险管理和预警的制度和程序；(3)分娩室设置合理，应符合管理规范要求。(四)加强生产流程管理。 产前对母婴进行再评估/诊断。 生产过程中要根据规范进行各项诊疗、操作和完整记录。 减少孕产妇和新生儿并发症。 有特殊治疗和处理的，应