车国卫基于微创肺手术围手术期流程优化

基于肺微创手术 -围手术期流程优化,车国卫 四川大学华西医院胸外科,外科学发展历程,从属地位1、解剖理解2、手术器械3、麻醉技术4、抗生素,主导地位1、手术方法2、手术范围3、手术标准4、安全要求,合作（主导？）1、外科技术2、联合手术3、器械发展4、管理水平,技术,医生,病人,角色转换？,思考：1、病人手术目的？2、医生手术的作用？3、评估治疗管理4、MDT要求提高？,外科发展过程中 变化与不变？,术后,术中,术前,不变？,变化,医护一体化,应该,讨论一 -VATS肺叶切除术的肺功能的标准？,思考：1、FEV1变化幅度？2、腔镜相当于节省了0.19-0.3L的FEV1？3、VATS肺叶切除的标准？,思考一：可见VATS可以节约0.2L肺功能？,结论一：肺康复对肺功能改善小，尤其是弥散功能.,结论二：肺康复对呼吸肌改善作用大，对肺通气影响大.,思考一：糖皮质激素雾化吸入或静脉应用能否改善弥散功能,思考二：VATS手术保留了胸廓的完整性，可能对运动耐力有影响，本研究未分析？,支持！,思考一：VATS肺叶切除术的标准能否降低？,观念更新：微创手术具有优势人群吗？,结论1：VATS缩短平均住院日是肯定的（COPD与非COPD）。,思考1：VATS阶低并发症机制不清楚？(（COPD与非COPD）),VATS和OPEN对并发症和平均住院日的影响,2.2 COPD对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响,思考2: COPD与非COPD两组的平均住院日和并发症无差异应该与手术方式有关？,COPD组,2.2 COPD对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响,结论2：VATS优势人群（COPD），降低手术标准。,非COPD组,2.2 COPD对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响,思考3：VATS初学者选择人群？,结论一：VATS可以降低平均住院日,结论二：VATS能够降低COPD合并肺癌患者术后并发症,结论三：VATS对高危因素患者的优势更明显。,思考：1、VATS降低并发症的机理2、VATS肺叶切除术的标准可否降低？,思考二：微创手术优势人群的提示？,二、术中 -可优化流程,讨论二、 麻醉方式是否需要变化？,麻醉,麻醉方式,麻醉时间,麻醉复苏,统一模式与病种无关,10min,双腔管,单腔管,喉罩,不插管,20min,90min,清醒拔管,复苏拔管,ICU拔管,气胸、手汗症，纵隔肿瘤、肺结节活检或楔形,据病情选择方式,变,肺叶、段，食管，巨大纵隔肿瘤，胸膜腔闭锁等,适应症？,思考！,观念更新：麻醉理念,讨论三 器械包是否需要变化？,思考：1、根据手术方式选择器械。2、将器械“模块化”包装。3、根据医生习惯选择器械？4、体现“人文”与提高效率,讨论四 尿管应用的变化？,导尿,必要性,安置时机,高危人群,术前-术中,防止,观察,术前小便有无,麻醉时间,伴随疾病与手术,与术中尿量的关系,术中观察,麻醉输液量,术中失血量,术中失血量,理论证据,不用依据,必用依据,医护一体循证证据,研究一：术中尿量的影响因素,三、手术后 -可优化流程,讨论四 引流管应用的优化,结果分析,结论：1、单管引流可以减少引流量。2、单管引流没有增加并发症,思考：引流量减少的原因1、刺激减少。2、VATS手术对胸膜完整性破坏减少。,思考：术后单引流管引流（方法）,观察孔放入胸顶28号硅胶引流管不需要侧孔生物胶的应用,疼痛利于排痰膈肌运动影响小利于病人活动引流时间短,术后单引流管引流（优点）,值得思考的问题-1,思考：1、术后24小时可否去掉引流管？2、引流量多少可以去掉引流管？,讨论八：VATS术后拔除引流管的时机？,讨论九引流管口愈合？,术后2月 术后3月 术后6月,思考：引流管口愈合延缓的原因1、引流管带管时间长2、电刀损伤真皮层或TROCA反复进出损伤3、预置线导致的皮肤缺血坏死，导致瘢痕愈合4、缝合方法不当,研究三：改进引流管口愈合的方法？,引流管口愈合差,引流管本身,预置线导致,TROCA反复进出损伤,电刀损伤真皮层,引流管带管时间长,24小时内拔除,不用,正确操作,少用电刀,用切口保护套,尽量减少进出,降低管径,固定方法,不固定,降低管径固定方法,术中 术后第一天 术后第9天,思考：1、将缝线与固定线使用2、