压力性损伤的分类及相关护理措施.ppt

主讲人：张晨讲师：张秦晖2018-07-19，应激损伤的最新阶段和治疗，学习目标，理解应激损伤的定义，掌握应激损伤的阶段，熟悉应激损伤的治疗，什么是应激损伤？什么是压力伤害？进化史、压力损伤的定义、压力损伤是：皮肤和/或软组织的局部损伤，位于骨突起处和医疗或其他器械下。损伤可能表现为完全的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。这种损坏是由强大的和/或长期的压力或压力组合剪切力造成的。局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能受到微环境、营养、灌注、并发症和软组织状况的影响。如何缓解压力伤害？共分为6个阶段，1-4个阶段的压伤、不明阶段、深部组织压伤、易压伤人群、长期卧床、肥胖、消瘦、水肿、老年人、营养不良、失禁、高热、医疗器械使用、多汗症、糖尿病、婴儿、易发区、摩擦、垂直压力、剪切力、剪切力、垂直压力、摩擦力、皮肤表皮损伤、深部组织损伤、引起皮肤缺血性损伤、相互作用、形成压伤、红斑、受压部位发红、红斑变色观察患者的疼痛，2，皮肤温度，感觉骨节处的皮肤温度是否有发热，3，硬度，观察皮肤硬结，判断压迫程度，4，颜色，观察皮肤颜色，5，皮肤损伤，观察皮肤损伤，6，评价，颜色变化不包括紫色或棕红色变色，如果这些颜色变化发生，则表明可能存在深层组织损伤。 (第1阶段深层组织损伤)，第1阶段：红斑在手指压力下不会变白，皮肤完好无损，红斑在手指压力下不会消失，皮肤完好无损，深色皮肤在手指压力下可能变白，或者感觉、温度和硬度的变化可能先于视力。可使用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明粘贴、红色粘贴等易受摩擦的方式，以减少摩擦。1期压力性损伤的治疗：该期皮肤组织结构和功能尚未受损。可逆变化可以通过减轻局部压力、定期翻身、改善局部血液循环和消除危险因素来防止压疮的进一步发展和恶化。部分真皮缺损，创面基面呈粉红色或红色，湿润，可出现完全或破裂的浆液性水泡，但不暴露脂肪层和深层组织，也无肉芽组织、腐肉和焦痂。阶段2:皮肤暴露导致部分皮质丧失。这一阶段不能用于描述与水分相关的皮肤损伤，如失禁性皮炎、褶皱皮炎和与医用粘合剂相关的皮肤损伤或伤口(皮肤撕脱、烧伤、擦伤)。第二阶段压力性损伤的治疗：局部减压保护创面，防止水疱破裂和防止感染。对未破裂的小水泡进行局部消毒后，使用透明膜保护它们不破裂，并促进水泡的自我吸收。水泡(直径大于2厘米)不破裂：局部消毒后，用无菌注射器将水泡内的液体抽出，保留水泡皮肤，然后用片状水胶体敷料进行外部保护。创面渗出物少：创面基底颜色为红色，渗出物相对较少。当肉芽组织开始形成时，可以使用水状胶体敷料。伤口渗出物：藻酸盐/护肤粉水胶体敷料/外用泡沫敷料。伤口表面没有渗出物，底部是红色的。这是一个表皮生长过程。选择水凝胶敷料或透明贴片进行保护。如果不及时治疗和护理，将很快发展成3 4个阶段的压疮。2期压力性损伤的治疗：全层皮肤缺损伴有腐肉和/或焦痂；皮下脂肪较多的部位可发现深度伤口，皮下脂肪较少的部位(如鼻梁、耳廓、枕头和脚踝)可发现浅部伤口。没有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨骼暴露。第三阶段：全层皮肤损失，全层皮肤和组织损失，暴露筋膜、肌肉、腱、韧带、软骨或骨溃疡。在伤口上可以看到腐烂的肉或焦痂。上皮退化，蠕动，窦经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即具有不清楚阶段(4个阶段不清楚)和4个阶段(全层皮肤和组织损失)的压力损伤，通常选择藻酸盐、水凝胶、泡沫和水胶体敷料进行密封处理。关节清创术是最好的清创方法，能及时清除坏死组织，控制感染。治疗3期和4期压疮：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。整个组织层被覆盖起来，组织缺损。组织损伤的程度被表面的腐肉或焦痂所掩盖。一旦腐肉和坏死组织被移除，将会有3或4个阶段的压力损伤。(不清楚阶段3/4)，非阶段：全层皮肤和组织缺失，覆盖损伤程度，深度未知，此阶段不能用于描述血管、伤口、神经伤口或皮肤病。非阶段性压力损伤的治疗。只有除去足够的腐肉或焦痂以暴露创面底部，才能准确评估压疮的真实深度并确定其分期。2.缺血性下肢和足跟稳定的焦痂可以作为人体的天然覆盖物保存。3.清创术是治疗的基本原则。还有减压和感染控制。皮肤局部出现持续的非淡红色、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红伤口床或充血性水疱，颜色变化前经常出现疼痛和温度变化。伤口可能发展迅速，显示出真正的组织损伤，并且在治疗后可能没有组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，则表示全层组织损伤(不清楚阶段、3或4期压力损伤)。深层组织损伤：持续手指按压不会变白，皮肤颜色为深红色、栗色或紫色，深层组织损伤的治疗：小心，不要被外表所迷惑。这种伤口迅速恶化。即使给予积极的治疗，病变也会迅速发展，导致多层皮下组织暴露。避免压迫患者出现非白色红斑的骨突起。不要按摩红色的骨突起。不要使用气动装置来保持足够的水摄入量，避免皮肤干燥。如果你需要坐在床上，避免床头抬高和懒散的姿势，以免压力和剪切力集中在骶骨和尾骨上。医疗设备相关压力伤害的概念描述了伤害的原因。医疗器械相关的压力损伤是指使用医疗器械进行诊断或治疗所造成的压力损伤。受伤部位的形状通常与医疗器械的形状相同。这种损伤可以根据上述分级系统进行分级。与压力损伤治疗相关的医疗设备，根据患者选择合适大小的医疗设备；高危区域(如鼻梁)使用敷料来减轻压力和保护皮肤；至少每天移除或移除可移除设备进行皮肤评估；避免将仪器放置在原有或现有的压疮部位；教育护理人员正确使用设备和皮肤损伤预防措施；意识到仪器下的水肿和可能的皮肤损伤；验证仪器没有直接放置在患者下方。粘膜压迫性损伤：医疗器械引起的相应部位粘膜压迫性损伤。由于这些损伤组织的解剖特征，这种损伤不能被分期。粘膜组织对医疗设备如氧气管、气割管、导管等的压力耐受性差。大多数伤口都是无疤痕愈合的。1、明确压力伤害的原因。2、消除或减少应激损伤的危险因素。3、根据总体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。一、应激性损伤的治疗原则，应激性损伤的预防措施，二、加强营养，改善一般状况。3、局部使用减压膏或透明膏。1.经常评估病人，向病人及其家属提供健康教育和心理护理，使他们能够积极参与护理工作。4、保持皮肤清洁干燥，及时清洗给予气垫床、水垫、海绵垫、软枕、翻身垫等。5.采取30度下半卧位，定期翻身(2h)，间歇地释放身体各部位的压力。6.掌握转弯技巧，避免拖拉和推拉。