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文档简介

。医师执业、执业变更、多机构备案申请表医生的姓和名：医生资格证书编号：医生执业证书编号：填写时间：年、月、日由国家卫生和计划生育委员会监督填写表格的说明1.本表用于医师资格证书后申请执业注册、变更执业及多机构备案。2.全部用钢笔或毛笔填写，内容应具体真实，字迹应正确清晰。3.表中的日期、月份和年份应根据公历用阿拉伯数字填写。4.申请执业水平时，请选择并填写执业医生或助理执业医生。5.申请类别请填写临床、中医(中西医结合)、口腔或公共卫生。6.学历应填写与申请类别相对应的最高学历。7.所有“照片”都应该用最近的2英寸免冠前半身拍摄。1.申请人信息名字性别民族出生日期一年中的月日专业技术职务任职资格识别号系，少校教育家庭地址和邮政编码健康状态业务级评估机构或组织的名称、评估和培训时间及结果你什么时候、在哪里、出于什么原因受到了什么惩罚？其他评论的问题A人工作做穿过经验时间单位技术职位见证注：如果个人工作经历栏不够，请另附一页。2.医生注册(仅由获得医师资格证书后申请注册的人员填写)申请实习水平申请实习种类申请实习范围申请机构名字组织注册号申请机构地址邮政编码单位电话号码在这个机构工作的时间我的意见申请人签名：月、年提议的机构意见请参见：负责人：印章一年中的月日通过提议的实践组织就业(劳动力)合同的附件卫生和计划生育管理局部门意见练习级别：含义：实践类别：执业范围：负责人：练习地点：印章一年中的月日3.更换医生要更改的注册项目：申请变更登记的理由：申请人签名：月、年以前的实践水平原始练习类别原始实践范围前实践组织名字组织委员会标记单位电话号码邮政编码地址提议的实践水平拟议做法的类别拟议做法的范围提议的机构名字组织委员会标记单位电话号码邮政编码地址提议的机构意见请参见：负责人：印章一年中的月日拟设机构所在地卫生和计划生育行政部门的意见练习级别：含义：实践类别：执业范围：负责人：练习地点：印章一年中的月日4.多机构申报提议的机构名字组织注册号组织地址邮政编码单位
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