手术讲解模板：经蝶骨垂体探查术

经蝶骨垂体探查术,手术资料：经蝶骨垂体探查术,经蝶骨垂体探查术,科室：神经外科部位：头部麻醉：全身麻醉,手术资料：经蝶骨垂体探查术,概述：,自1898年horsley作经颅垂体切除术成功后，19061907年schloffer采取鼻外途径手术，但严重影响鼻腔的功能，并在面部产生疤痕。1909年cushing首先报告1例经鼻中隔至蝶窦作部分垂体切除术。1912年chjari开展经筛窦、蝶窦作垂体切除，至1950年才被,手术资料：经蝶骨垂体探查术,概述：,耳鼻喉科医师接受，并介绍经筛窦、上颌窦、腭部的途径进行手术。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,概述：,至今，垂体肿瘤的手术方法分为两大类：一是在蝶鞍上手术，即开颅垂体肿瘤切除术，是由神经外科医师处理。另一是从蝶鞍下手术，由鼻外筛、蝶窦途径进行脑垂体肿瘤切除术，多由耳鼻喉科医师处理；或者是经唇下鼻中隔至蝶窦途径行脑垂体肿瘤切除术，多由神经外科与耳鼻喉科医师协同处理。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,适应证：,1.对正常的脑垂体行部分切除，用来治疗一些激素依赖性疾病，如乳腺癌和前列腺癌伴继发的转移性病灶。糖尿病的视网膜病变经垂体切除后得以控制。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,适应证：,2.垂体肿瘤切除脑垂体肿瘤为了治疗肢端肥大症、巨人症、库欣综合征（cushingssyndrome）、催乳素瘤、嫌色细胞肿瘤（腺癌和胚胎性瘤，如精原细胞瘤等），以及儿童期其他少见的肿瘤。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,适应证：,3.经蝶窦还可以切除颅咽管瘤和脊索瘤。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术禁忌：,凝血机制有严重障碍。高血压、糖尿病，以及一些具出血倾向的疾病。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,术前准备：,1.需作内科全部脑垂体激素水平的测定、糖耐量试验、血清生长激素、胰岛素水平和血糖的测定。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,术前准备：,2.血常规尤其是血小板计数和出、凝血时间的测定，血清电解质的测定。如血清钾低于正常，施行全身麻醉是危险的。肝功能检查对肝脏转移者更为重要。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,术前准备：,3.备血。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,术前准备：,4.摄常规头颅侧位片了解垂体窝的轮廓形态和蝶窦发育情况。摄鼻窦片以排除鼻窦炎症的存在。此外往往还需作气脑造影等检查。矢状面的高分辨ct扫描将能取得令人满意的结果，对手术进路的选择、肿瘤大小和位置以及和海绵窦之间的关系等都能提供很好的提示，因此，对手术有指导意义。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,术前准备：,5.作视野检查。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,术前准备：,6.术前术后应给予适当的类固醇激素的补充。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,7.1经筛蝶窦途径手术,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,1.体位采取头部向上倾斜25，卧位，颈部稍微弯曲。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,2.切口自眉弓内端起沿眶内侧向下尽量靠近鼻根部，从而可避开泪囊窝，向下延伸为鼻侧切口，在切口的上部为了避开滑车神经，可使切口的上端向上延伸1cm（图1）。切开皮肤一直切至骨质。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,3.在骨膜下剥离至眶内缘，剥到额筛缝处可以见到前筛动脉穿出，将此动脉分离、切断、结扎并用电刀灼之。此平面即相当于筛窦的顶部（图2）。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,4.继续向深部剥离，直至见到后筛动脉为止，将此动脉保留作为标志，但注意切勿损伤它。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,5.为了避免插入牵开器时造成泪囊的损伤，需将泪囊松解游离后提出泪囊窝，随后把自动牵引器安放固定（图3）。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,6.将筛窦纸板切除，向前到筛前动脉，向后到筛后动脉。眶缘可用电钻磨去或用圆凿凿除。鼻额管不应打开，尤其是肢端肥大症的病人，否则会造成软组织堵塞于鼻额管。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,7.由泪囊窝的后壁打开进入筛窦，清理开放筛窦气房，直达筛窦后组最大的气房，这就完成了鼻外筛窦切除术。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,8.通过开放后组筛窦打开蝶窦前壁，首先进入右侧蝶窦，随后将蝶窦的间隔也打开，将两侧蝶窦融合，充分扩大手术的进路。同时咬去犁骨的喙突，直到垂体窝的前下壁充分暴露在视野下为止。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,7.2经鼻中隔途径手术（cushings法）,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,1.经鼻内鼻中隔途径手术,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,自右侧鼻腔的鼻中隔而作一常规的粘膜下鼻中隔切除术，向深部直达犁骨。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,用锋利的咬骨钳咬除犁骨的喙突，使蝶窦前壁暴露。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,用圆凿凿开蝶窦前壁，并以咬骨钳咬去蝶窦间隔，充分扩大手术进路和暴露垂体窝前下壁，即蝶窦的后上壁。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,2.经上唇下鼻中隔途径手术,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,于上唇唇齿沟处作一切口越过唇系带至双侧尖牙为止（图4）。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,切开粘膜，剥离至犁状孔，切开梨状孔的粘膜，使梨状孔和鼻底充分暴露（图5）。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,在鼻中隔两侧于粘膜下剥离，并将鼻中隔软骨切除。同时，用咬骨钳或骨凿将犁骨的喙突去除。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,用一较大的两叶撑开器插入两侧鼻中隔粘软骨膜之间，即可暴露蝶窦前壁。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,用骨凿或电钻将蝶窦的前壁打开并充分暴露蝶窦腔，去除蝶窦间隔，使手术视野宽畅，看清蝶窦的后上壁即为垂体窝的前下壁。有时可见肿瘤已穿破骨壁而突向蝶窦腔内（图6）。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,7.3打开垂体窝的前下壁并切除肿瘤,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,需在手术显微镜下进行。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,1.用电钻小心地磨去垂体窝前下方的骨质，但注意勿损伤硬脑膜。只将蝶窦的顶后壁的骨质磨去并向两侧磨到坚实性骨质为止。注意不要向两侧过度开放。以避免损伤海绵窦，向顶部也不要太高，避免影响到视交叉。向下至蝶窦底壁，但底壁不需要打开，为了手术结束时支撑充填的肌肉组织。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,2.暴露硬脑膜，通过硬脑膜可看清海绵窦，在切开硬脑膜时不要损伤它。偶而有的病人可见到在窦腔的外侧壁上方有颈动脉的暴露，切勿损伤它，以免损伤后造成致命性大出血的危险。有时，大的肿瘤侵蚀骨壁后突向蝶窦腔内，此时可见到脑膜搏动，应予识别。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,3.打开硬脑膜，以用透热切割器（电凝固）使两层脑膜封闭，然后打开硬脑膜。此时，便可暴露脑垂体或者肿瘤组织。如果肿瘤较大，垂体就不容易看得见（图7）。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,4.切除肿瘤，尽量看清肿瘤的根蒂以后，自根蒂部分将肿瘤切除，必要时可连同部分的垂体组织一并切除。对一些较小的肿瘤必须在手术显微镜下进行切除。手术时可用绝缘的双极电凝器逐渐分离切除。这样可保证术野的清晰可见。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,5.用一块肌肉组织堵塞进垂体窝内，一则可以止血，再则可以预防脑脊液漏。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,6.以明胶海绵和碘仿纱条充填蝶窦。如经鼻外筛窦途径者，需将整个右鼻受阻筛窦堵塞好。如经鼻中隔途径手术者，蝶窦内堵塞明胶海绵后两侧鼻腔同时用指套和纱条堵塞压迫，使两侧鼻中隔粘软骨膜贴紧。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,手术步骤：,7.鼻外筛窦途径的手术病人，鼻侧切口缝合以后，加压包扎。但不宜过紧，防止碘仿纱条突入眼眶。上唇下鼻中隔途径手术的病人，缝合唇龈沟切口。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,注意事项：,1.当鼻、鼻窦存在感染时，或因鼻息肉阻碍了鼻、鼻窦的通气引流时不宜手术。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,注意事项：,2.对切除脑垂体作为控制乳腺癌和前列腺癌发生继发性转移灶，而原发灶与转移灶出现的时间不足2年者不宜手术。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,注意事项：,3.有肝脏转移出现黄疸或肝脏明显增大者不宜手术。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,注意事项：,4.蝶窦发育不全或不发育者不易由蝶窦途径手术。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,注意事项：,5.手术要在显微镜下进行，手术者要有充分、良好的解剖学基础。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,注意事项：,6.手术自始至终保持在蝶窦内且近中线进行，勿过于向两侧外侧壁扩大，避免损伤海绵窦或颈内动脉，造成严重的后果。手术应保持在顶后壁，勿向前方扩大，免于损伤视交叉，造成视力损害或视野改变。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,注意事项：,7.术中应将垂体处的两层脑膜封闭，防止脑脊液鼻漏或脑膜炎的发生。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,注意事项：,8.术中防止鼻额管受损伤，必要时打开额窦放置引流管扩张。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,术后处理：,1.术后常规抗生素静脉滴注，观察体温和意识的变化，预防颅内感染。在12h以内的体温升高与吸收热或丘脑下部的体温调节中枢功能障碍有关，并不一定意味着感染的存在。,手术资料：经蝶骨垂体探查术,术后处理：,2.鼻、鼻窦内的堵塞物一般57d取出。取