肿瘤学总论

肿瘤学总论,西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤外科,恶性肿瘤真的很要命,Heart DiseasesCancerCerebrovascular DiseasesChronic Obstructive Lung DiseasesAccidentsPneumonia & InfluenzaDiabetes MellitusSuicideHomicideHIV Infection,Leading causes of death,肿瘤流行病学,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.,Male cancer statistics,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.,Estimated incidenceEstimated deaths,Melanoma of skinOral cavity & pharynxLung & bronchusPancreasKidney & renal pelvisColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others,4%3%14%2%3%10%29%6%3%5%19%,EsophagusLung & bronchusPancreasLiver & intrahepatic bile ductStomachColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others,3%31%5%3%3%10%11%3%4%5%22%,Oncology Epidemiology,Female cancer statistics,Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.,2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%,Melanoma of skinThyroidBreastLung & bronchusPancreasColon & rectumOvaryUterine corpusUrinary bladderNon-Hodgkins lymphomaAll others,3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%,Brain & other nervous systemBreastLung & bronchusPancreasStomachColon & rectumOvaryUterine corpusNon-Hodgkins lymphomaLeukemiaMultiple myelomaAll others,Estimated incidenceEstimated deaths,Oncology Epidemiology,全世界估计每年有900万例肿瘤新发病例，恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位死因。 我国每年大约有200万人患癌，死亡约140万人，其中60以上为消化道肿瘤。并且恶性肿瘤的死亡率呈上升趋势，由70年代的84.58/10万上升到90年代的94.36/10万，增长率为11.6%,恶性肿瘤白皮书,通过本章节的学习 明白几个问题,什么是肿瘤？肿瘤学的几个基本概念。肿瘤发生发展的相关因素有哪些？肿瘤的主要诊断和治疗手段有那些?,定 义,！肿瘤是机体中的正常细胞，在不同的始动因素与促进因素长期作用下所产生的增生(hyperplasia)与异常分化(prosoplasia)所形成的新生物(neoplasm)。tumor, cancer, carcinoma, neoplasmbenign、 malignant tumorA tumor or tumour is the name for a swelling or lesion formed by an abnormal growth of cells (termed neoplastic). Tumor is not synonymous with cancer. A tumor can be benign, pre-malignant or malignant, whereas cancer is by definition malignant 。A carcinoma is any malignant cancer that arises from epithelial cells. Carcinomas invade surrounding tissues and organs and may metastasize, or spread, to lymph nodes and other sites.,肿瘤的分类,目的： 明确肿瘤性质 明确组织来源 选择治疗方案 提示预后依据：肿瘤的形态学和生物学行为类别：良性，恶性，交界性,根据肿瘤的生物学(biology)行为、形态学(morphology)及对机体的影响,肿瘤可分为良性(benign)与恶性(malignant)两类。良性肿瘤，一般称为“瘤”(neoplasm)恶性肿瘤来自上皮(epithelium)组织者称为“癌”(cancer)来源于间叶组织者称为“肉瘤”(sarcoma)胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤(metrocytoma)，如神经母细胞瘤(neuroblastoma)。 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍杰金病等。少数肿瘤，形态上属良性，但常浸润(infiltrate)生长，切除后易复发(recur)，多次复发有的可出现转移(metastasis)，从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型为交界性肿瘤。诸如包膜不完整的纤维瘤(fibroma)、粘膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤等。,命名规律组织及器官+分化程度+细胞形态+来源性质如： 右肺下叶低分化鳞状细胞癌，左胫骨骨肉瘤等,肿瘤病因学,尚未完全了解，和环境密切相关 致癌过程主要涉及外环境（化学、物理、生物三大类），也与机体内环境（如遗传、内分泌、免疫等）有关 癌的发生是多种因素综合作用的结果。,（一） 外界因素,（1）烷化剂： 生物学作用类似X射线，可致癌变、突变和畸形，如有机农药、硫芥等可致肺癌及造血器官肿瘤等。（2） 多环芳香烃类化合物： 煤焦油内的3，4-苯并芘可致肺癌。 Pott 1775烟囱工人阴囊癌 （3） 氨基偶氮类：染料类，易诱发膀胱癌、肝癌。今日一件衣20年后膀胱癌（4） 亚硝胺类：与食管癌、胃癌和肝癌发生有关。林县酸菜 （5） 霉菌毒素和植物毒素：黄曲霉素可致肝癌。1960十万火鸡事件（6） 其他：金属（镍、铬、砷）可致肺癌等。,1. 化学因素,2. 物理因素,（1） 电离辐射：皮肤癌、白血病，如广岛、长崎，切尔诺内贝利、南联盟贫铀弹等（2） 紫外线：皮肤癌 白人罹患（3） 其它：烧伤深瘢痕、皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，石棉纤维与肺癌，间皮瘤，滑石粉与胃癌有关。,3. 生物因素,（1） 病毒：EB病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤相关，单纯疱疹病毒反复感染与宫颈癌有关（6型、11型、16型和18型的HPV ，2007年强制8-12岁女童接种HPV疫苗引起争议，男性接种避免性疣传播 ），幽门罗杆菌与胃癌， 乙型肝炎病毒与肝癌有关。 （2） 寄生虫：埃及血吸虫可致膀胱癌；华枝睾及虫与肝癌有关；日本血吸虫病对大肠癌有促癌作用。（3）细菌，HP与GC,（二） 内在(intrinsic)因素,1. 遗传因素 与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性（hereditary susceptibility），如结肠息内病综合征、乳腺癌、胃癌等。相当数量的食管癌、肝癌、鼻咽癌患者有家庭史。2. 内分泌因素 与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素(estrogen)和催乳素(lactogen)与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。 3. 免疫因素 先天(congenital)或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤，如AIDS患者易患恶性肿瘤。,肿瘤的病理,恶性肿瘤的发生发展过程肿瘤细胞的分化生长方式生长速度转移,恶性肿瘤的发生发展过程,30-40 10 3-5,癌前期,原位癌,浸润癌,细胞癌变的三阶段,启动阶段 DNA突变，表型异常，形成变异细胞促进阶段 表型变化，形成癌细胞演进阶段 恶变的巩固,发病机制,癌基因(p53)抑癌基因(p53)微卫星不稳定修复基因功能缺陷凋亡障碍端粒酶过表达信号转导紊乱肿瘤干细胞,肿瘤细胞的分化,细胞分级 级（高度分化）间变细胞75% 级（中度分化）间变细胞2550%，分化细胞75-50% 级（低度分化）间变细胞50-75%，分化细胞50-25% 级（未 分 化） 间变细胞75%，分化细胞 5 cm,T2 N1 M0,T3,Breast cancerIIb,Any T N3 M0,N3 = metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0 = no distant metastasis,Tumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skinT4d = inflammatorycarcinoma,T4 any N M0,T4,Breast cancerIIIb,M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes),Any T any N M1,Breast cancerIV,Distal metasteses of Breast cancer,肿瘤的预防,！三级预防 一级：高危人群生活习惯及化学预防二级：三早三级：改善生活质量延长生活时间,肿瘤的治疗,外科内科放射治疗生物替代医学,东汉、华佗切除体表肿瘤1809年Mcdowell行卵巢肿瘤切除术,1946年Gilman及Philips首次应用氮芥治疗恶性肿瘤,开创了肿瘤化疗的历史先河,1895: First therapeutic attempt to treat a local relapse of breast carcinoma by Emil Grubbe (Chicago）,外科,肿瘤外科原则： 无菌，无瘤和微创原则手术方式：预防性手术，诊断性手术，根治性手术，姑息性手术，复发转移手术，修复重建手术,肿瘤放射治疗,特点：是一种局部治疗手段 常规放射治疗具有剂量限制性毒性 适应证广，效果确切，广泛应用于综合治疗适应证 根治性放疗： 消灭肿瘤的原发和转移灶 皮肤癌、鼻咽癌、早期喉癌 姑息性放疗： 抑制肿瘤生长、减轻痛苦、提高 生活治量、延长生存,放射线治疗 实时三维调强适型,放射源1. 放射性同位素放出的、线。.X线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X线。. 各类加速器产生的电子束、中子束、质子束、负介子束以及其它重粒子束。,放射敏感性的肿瘤：如恶性淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤，一般剂量2000-3500cGy时左右就会缩小。放射中等敏感的肿瘤：如大部分鳞癌，分化较差的腺癌（肺癌，乳腺癌），脑肿瘤等，至少需要5500-6000CGy才能达到消化和控制的目的。放射敏感性较差的肿瘤：消灭肿瘤所需剂量要超过正常组织的耐受量，如大多数腺癌、骨、软骨肉瘤、软组织肉瘤、黑色素瘤等。,放射治疗的方式,外照射源位于体外的一定距离，集中照射身体某一部位。近距离照射源放入人体的天然腔内，如鼻咽、食管、宫颈等部位照射叫组织间放疗和腔内放疗又称近距离治疗。内照射 用放射性同位素对某一器官选择性吸收作用，经口服或静脉注射，将其注入人体内进行治疗。如：I131 甲状腺癌 32P：治疗癌性积液,肿瘤化学治疗,化疗是一种全身治疗性手段，对于全身性癌症（如白血病、淋巴瘤）和临床及亚临床远处转移性癌症或局部晚期癌症，化疗常为唯一可选择的有效治疗手段。,内科化疗,细胞周期：处于增殖的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。,常用的细胞周期非特异性药物,抗肿瘤抗生素 阿霉素 表阿霉素 柔红霉素 丝裂霉素 杂类 顺铂 卡铂,烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺 异环磷酰胺 卡氮芥 氮烯咪胺 环己亚硝脲,常用的细胞周期特异性药物,M期特异性药物 S期特异性药物 G2期特异性药物 长春花碱 健择 博来霉素 长春新碱 5-氟脲嘧啶 平阳霉素 长春花碱酰胺 6-巯基嘌呤 G1期特异性药物 去甲长春花碱 氨甲蝶呤 左旋门冬酰胺酶 紫杉醇 阿糖胞苷 肾上腺皮质类固醇 泰索帝 强的松 足叶乙甙,适应证 造血系统恶性疾病 化疗效果较好的某些实体瘤 实体瘤手术或放疗后复发或播散者 癌性体腔积液 肿瘤所致上腔静脉压迫、脊髓压迫等肿瘤急症注意事项 诊断必须明确 根据患者一般状况确定治疗方案 确定详细方案：药物、配伍、剂量、途径等 密切观察毒副反应，及时停药 化疗后长期随访，观察缓解期长短与远期毒性,化疗方式；辅助化疗，新辅助化疗，转化化疗，维持化疗化疗的不良反应及预防：造血系统，消化道，肝肾功能，免疫力，毛发FOLFOX4 Leucovorin 200 mg/m2