颅内和椎管内肿瘤.ppt

第二十一章颅内和椎管内肿瘤Intracranialandintraspinaltumors哈医大一院神经外科李敬文,第一节颅内肿瘤intracranialtumors,概述分类:来源1、原发2、继发生物学行为1、良性2、恶性,原发肿瘤primarytumors脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管、胚胎残余。继发肿瘤secondarytumors：身体其他部位的转移或侵入颅内的肿瘤。,肿瘤生长方式（1）扩张性：界限清，压迫为主.（2）浸润性生长：界限不清，压迫.（3）多灶性生长：多灶性症状.,肿瘤病因：具体不清，可能的因素有:（1）遗传学因素（2）物理因素:机械损伤和射线(3）化学因素:（4）生物因素:（5）先天因素:,颅内肿瘤的组织学分类（1）神经上皮：胶质瘤、星型细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤、胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤（2）脑膜：脑膜瘤、脑膜肉瘤（3）神经鞘：听神经瘤、三叉神经鞘瘤、恶性神经鞘瘤（4）垂体前叶：垂体腺瘤（5）先天性：颅咽管瘤、脊索瘤、上皮样肿瘤（6）血管组织：血管母细胞瘤（血管网织细胞瘤）（7）转移性肿瘤：（8）临近组织侵入到颅内肿瘤：颈静脉球瘤、软骨肉瘤（9）未分类肿瘤；,发病部位,1、半球：胶质瘤、转移瘤2、蝶鞍（区）：垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤3、桥小脑角：神经鞘瘤、脑膜瘤4、小脑：星形细胞瘤、血管网织细胞瘤、蚓部髓母细胞瘤5、脑室：室管膜瘤6、镰旁、矢旁、嗅沟、斜坡等：脑膜瘤,颅内肿瘤的临床表现,主要包括颅内压增高及局灶性症状和体征：1、颅内压增高的症状和体征：2、局灶性症状和体征：,不同部位的脑肿瘤症状和体征,（一）大脑半球hemisphere,1、精神症状-额叶2、癫痫发作-颞、顶、额3、感觉障碍-顶叶4、运动障碍-运动区或内囊5、失语-左额、颞区6、视野损害-枕叶,（二）鞍区肿瘤,内分泌紊乱、视野改变1、视力视野改变2、眼底-视神经原发萎缩3、内分泌紊乱,（三）松果体区肿瘤,1、儿童-性早熟2、压迫导水管-颅高压3、压迫四叠体-上视困难4、压迫中脑-意识障碍,（四）颅后窝肿瘤tumorsofposteriorfossa,1、小脑半球肿瘤-眼震、患肢协调动作障碍；2、小脑蚓部-步态不稳、站立不稳、脑积水；3、桥小脑角肿瘤-、尾组颅神经障碍,各种不同性质颅内肿瘤特点,（一）神经胶质瘤glioma星形细胞瘤（astrocytoma）少肢胶质细胞瘤（oligodendroglioma）髓母细胞瘤（medulloblastoma）室管膜瘤（ependymoma）多形性胶质母细胞瘤（gliobastomamultiform）,星形细胞瘤astrocytoma,部位：大脑半球年龄：中青年界限：不清（清楚）生长方式：浸润生长恶性程度：低度恶性治疗方式：手术+放疗+化疗预后：5年生存率30%,少突胶质细胞瘤oligodendroglioma,多见于大脑半球白质生长缓慢，病程长常有钙化分界较清手术治疗，术后放疗+化疗,室管膜瘤ependyma,部位：脑室、脊髓中央管年龄：儿童、青少年界限：不清（尚清）生长方式：浸润生长，种植转移恶性程度：低度恶性治疗方式：手术+放疗+化疗预后：近于星形细胞瘤,髓母细胞瘤medulloblastoma,部位：小脑蚓部年龄：210岁界限：不清生长方式：浸润生长恶性程度：未分化癌，高度恶性，种植转移治疗方式：手术+放疗+化疗预后：5年生存率30%,多形胶质母细胞瘤glioblastomamultiforme,部位：半球年龄：成人界限：不清生长方式：浸润恶性程度：未分化癌，高度恶性治疗方式：手术+放疗+化疗预后：平均生存812个月,（二）脑膜瘤meningioma,部位：矢旁、凸面、蝶嵴、鞍结节、嗅沟、后颅窝年龄：3050岁高峰界限：清楚，有包膜，可侵犯颅骨生长方式：膨胀性生长治疗方式：手术（病变硬膜+颅骨全切除）预后：良好,（三）垂体瘤pituitaryadenoma,临床分型,小型：1cm,蝶鞍内大型：1cm,3cm,分类根据染色：嫌色性、嗜酸性、嗜硷性分泌功能：催乳素（PRL）生长激素（GH）促肾上腺皮质激素（ACTH）混合瘤,垂体瘤临床表现clinicpresentationofpituitaryadenoma,局部压迫表现1、头痛2、视力、视野：视神经、视交叉受压3、视乳头改变：萎缩4、压迫临近组织症状：向上压迫下丘脑,垂体瘤临床表现,内分泌功能障碍1、泌乳素腺瘤：闭经-泌乳-不孕2、生长激素腺瘤：成人-肢端肥大症儿童-巨人症3、促肾上腺皮质激素腺瘤：Cushing病：向心性肥胖，蛋白代谢障碍，电解质紊乱，高血压，糖尿病,垂体瘤治疗thetherapyofpituitaryadenoma,1、手术：经鼻蝶窦手术、经额手术2、放疗：3、-刀：视神经距肿瘤4mm,（四）听神经瘤acouticneuroma,神经鞘瘤，源于颅神经良性肿瘤约占颅内肿瘤的10%位于桥小脑角,听神经瘤临床表现,1、神经性耳聋伴耳鸣，前庭功能障碍2、可累及面神经、三叉神经，周围性面瘫，痛温觉减退3、同侧小脑症状：眼震、闭目难立、醉汉步态、共济失调4、尾组颅神经症状5、颅内压增高,（五）颅咽管瘤craniopharyngioma,先天性肿瘤，儿童、青少年多见位于鞍上区，向第三脑室生长，压迫视交叉阻塞脑脊液循环通路-脑积水,颅咽管瘤病理,镜下：瘤细胞由鳞状上皮或柱状上皮组成，有的排列成牙釉质器官样结构。大体：肿瘤多为半囊半实，深褐色液体，内含胆固醇结晶，瘤壁有钙化。,临床表现clinicpresentation：1、视力视野障碍：视力下降，视野缺损2、内分泌功能障碍：肥胖，尿崩，发育迟缓，性功能障碍治疗therapy：早期-显微外科全切除,血管网织细胞瘤angioreticuloma,真性血管肿瘤，多发生于小脑半球2040岁多见，男多于女有遗传倾向多为囊性，偏心壁结，壁结丰富血供个别有红细胞增多症,临床表现：小脑症状及颅内压增高症状和体征治疗therapy：手术切除为首选,颅内肿瘤的诊断diagnosisofintracranialtumors,有无肿瘤定位定性病史体检辅助检查,CT：应用广、无创、价廉，分辨颅内不同组织对X线吸收细微差别，辨别出白质、灰质、脑室诊断肿瘤征象：密度对比：等密度、高密度、低密度脑室、脑池、中线移位,MRI,MRI的优点1）属非损伤性检查。2）可以任意进行冠状位，矢状位等断面的横扫。对脑干部肿瘤及萎缩，脊髓空洞症，小脑扁桃体疝等效果优异。3）几乎没有骨、空气所致的伪影，垂体部、后颅窝的影像非常清晰。4）不用造影剂就可获得血管形态及血流的资料以及肿瘤与血管的关系。5）在一定程度上可区别血肿的时期有助于鉴别肿瘤与血肿。6）可诊断多发性硬化症，脱髓鞘疾病，皮质下动脉硬化性脑病，一些代谢性及变性疾病。,MRI的缺点1）检查所需时间较长，且必须制动2-10分钟。不稳定的外伤不适合。2）对骨破坏和钙化病灶诊断较差，必须同时使用CT3）对急性出血，特别是蛛网膜下腔出血诊断困难。4）T2加权像高信号为非特异性，在肿瘤、卒中、脓肿及脱髓鞘病变均可显示高信号。5）放入动脉瘤夹、外科用金属的患者，情绪不稳或封闭恐惧症的患者无法检查。,X线平片垂体瘤听神经瘤颅咽管瘤有一定意义,脑电图（electroencephalography）半球凸面肿瘤具有一定价值脑电诱发电位（evokedpotential）1视觉诱发电位：视觉通路上病变2脑干听觉诱发电位：桥小脑角、脑干病变3体感诱发电位：脑功能,颅内肿瘤鉴别诊断脑脓肿brainabcess脑结核瘤tuberculoustumorofbrain脑寄生虫病cerebralvermiinosis慢性硬膜下血肿chronicsubduralhematoma脑血管病cerebrovasculardisease良性颅内压增高,治疗therapy,1、降低颅内压：根本措施-切除肿瘤（1）脱水治疗：利尿剂渗透性脱水剂（2）脑脊液外引流：侧脑室穿刺脑脊液持续外引流（3）综合措施：亚低温、激素,2、手术治疗（1）肿瘤切除：全切、次全切（98%）大部分切除（90%）、部分切除、活检（2）内减压手术：切除非功能区脑组织（3）外减压手术：去骨瓣（4）脑脊液分流：三脑室后部肿瘤,3、放射治疗和放射外科,放射治疗适应症1、恶性肿瘤术后：胶质瘤2、病人全身情况差，不能手术3、对射线敏感肿瘤：生殖细胞瘤4、良性肿瘤难以彻底切除：垂体瘤、颅咽管瘤5、颅内肿瘤位于功能区深部，不宜手术,放射治疗方法：1、内照射：同位素植入瘤腔或瘤床2、外照射：普通外照射r-刀或x-刀放射治疗适应症1、AVM小型2、定向毁损神经核团或神经通路3、小于2.0-3.0cm肿瘤,化学治疗(自学了解内容),第二节椎管内肿瘤intraspinaltumors,发生于脊髓、椎管内与脊髓临近的组织（神经根、硬脊膜、脂肪组织、血管、先天性残留组织）的原发肿瘤，或转移性肿瘤的总称。,发病情况,发病率-0.9-2.5/10万，脑肿瘤1/10部位-胸、颈、腰、马尾年龄-20-50岁性别-男女,椎管内肿瘤分类,根据肿瘤与硬脊膜及脊髓的关系：1、硬脊膜外：神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样及上皮囊肿、脂肪瘤、转移瘤2、髓外硬脊膜下：神经鞘瘤、脊膜瘤3、髓内：室管膜瘤、星形细胞瘤、胶母,临床表现,依病情进展分为三期：1、刺激期：根性痛，线性、带状分布，加腹压加重，疼痛的区域固定，夜间痛、平卧痛。2、脊髓部分受压期：脊髓传导束受压症状脊髓半切综合症：病变节段以下，同侧上神经元瘫，触觉、深感觉减退，对侧病变平面下2-3节段痛温觉丧失3、脊髓瘫痪期：全瘫，深浅感觉丧失，括约肌功能障碍、皮肤营养不良。,诊断diagnosis,1、节段性定位（1）颈髓：颈部放射痛，强迫头位，颈强，四肢痉挛性瘫，C1-4躯体感觉障碍。膈神经：受刺激呃逆、呕吐受损呼吸困难，呼吸肌麻痹颈膨大C5T1：颈肩痛、手肌萎缩、脊髓半切症（2）胸髓：1）肋间神经痛，腹背痛可伴有带状疱疹2）感觉平面位于胸2以下，腹股沟以上3）双下肢肌张力高，腱反射亢进，腹壁反射减弱或消失,（3）腰骶髓：（1）L1-2：根性痛分布范围为腹股沟、臀外部、会阴、大腿内侧。髋关节屈曲、股内收不能，膝、踝、足趾痉挛性瘫，下肢病理征阳性，提睾反射消失（2）L3S2：根性痛分布范围为大腿前外侧或小腿外侧，下肢感觉障碍，膝踝关节运动障碍，膝踝反射消失，大小便失禁或潴留。,（4）圆锥部：S3-5鞍区感觉障碍会阴、肛门区呈马鞍状感觉减退或消失，压迫马尾-根性痛，下肢下运动神经元性瘫痪（5）马尾：马尾综合症：疼痛为早期常见症状。腰骶部疼痛，坐骨神经痛，膝踝反射消失，鞍区感觉障碍，肛门反射消失，下肢下运动神经元性瘫痪，括约肌功能障碍较晚,2、髓内外病变鉴别,临床表现髓内病变髓外病变根痛少，晚期出现，无定位意义出现较早，比较顽固，有定位意义感觉障碍自上而下，感觉分离自下而上，感觉分离少脊髓半切征少见，且不典型多且典型，一侧开始下神经元性瘫广泛明显，肌萎缩限于病变节段錐体束征晚且不显著早而显著括约肌障碍早期出现出现较晚椎管内梗阻不明显明显，造影呈杯口状脑脊液蛋白含量不明显增多明显增高放脑脊液后影响少