缺血性脑血管病.ppt

脑血管疾病,概述TIA脑梗死,脑出血蛛网膜下腔出血,概述,脑血管疾病（cerebrovasculardisease)：是指各种原因导致的急慢性脑血管病变。脑卒中（stroke)：急性脑血循环障碍导致的神经功能缺损。局灶性功能缺损，与血管分布一致。脑血管病变包括：栓塞或血栓导致的血管闭塞；血管破裂；血管壁通透性改变；血粘度或血液成分异常，血管结构异常等。,概述,分类：缺血性脑血管病：TIA、脑血栓形成、脑栓塞。出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血。,脑的血液供应：（一）颈内动脉：眼动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。（大脑前3/5）（二）椎基底动脉系统：小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、小脑上动脉、大脑后动脉（大脑后2/5、脑干、小脑）,概述-解剖与血液循环,概述-解剖与血液循环,概述-解剖与血液循环,概述-脑血流量的调节,脑占体重的2-3%，全脑血流量占每分心搏出量的20%，能量占全身供给的20-25%。脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。脑血管平滑肌可随着血压的变化相应的收缩或扩张，维持脑血流量的相对稳定，称为脑血流量的自动调节作用（Bayliss效应）。,危险因素：可干预：高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、TIA、吸烟、肥胖、颈动脉狭窄、感染。不可干预：年龄、性别、种族、遗传因素等。预放：一级预防：发病前，改变生活方式，控制危险因素，减少发病机会或不发病。二级预防：发生过一次或多次，寻找病因，预防复发。,脑血管病的流行病学和预防,短暂性脑缺血发作（Transientischemicattack，TIA）,定义：某种原因导致脑动脉一过性或短暂性缺血，导致相应供血区局灶性神经功能障碍。可反复发作，24h内完全恢复，不遗留神经功能缺损的症状和体征。,病因及发病机理微栓子形成。血液动力学改变。其他，锁骨下动脉盗血。,临床表现,好发于老年人，50-70岁，有危险因素。发病突然，出现局灶性神经功能缺损。每次数分至数小时，多在1小时内恢复，不超过24小时，不遗留任何后遗症状。可反复发作;,颈内动脉系统TIA,对侧肢体单瘫、偏瘫。（最常见）对侧单肢或偏身感觉障碍、失语。单眼一过性黑朦。（最特异）,椎基底动脉系统TIA,眩晕、复视、共济失调、平衡障碍。（最常见）特征性表现：跌倒发作（dropattack）脑干网状结构缺血，双侧下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站立。短暂性全面遗忘（TGA）颞叶海马回缺血，一过性记忆丧失，逆行性遗忘，伴时间地点定向障碍，无意识障碍。持续数分或数小时。,辅助检查对诊断意义不大。发现危险因素和病因。颅脑CT和MRI，TCD，CTA，MRA以及DSA等诊断中老年人。急性起病的局灶性脑损害表现，符合血管分布。24小时内自愈，可反复发作。排除其他疾病,鉴别诊断,癫痫的部分性发作：刺激症状，持续时间更短，EEG放电，影像可发现异常。梅尼埃病：发作性眩晕伴耳鸣、耳聋，无其他神经体征，前庭功能异常。其他：低血糖等。,治疗,病因治疗：危险因素预防性药物治疗：抗血小板聚集：阿斯匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等。抗凝药物：对伴有房颤和冠心病的患者。肝素、低分子肝素以及华法令。其他：钙拮抗剂，中药等。外科治疗：颈动脉、椎基底动脉狭窄者-CEACAS,预后,病因不同，预后不同。一次TIA后：1月内中风几率4-8%；1年内12-13%；5年内24-29%。未经治疗者：1/3脑梗塞；1/3复发；1/3自行缓解,脑梗死cerebralinfarction,定义：指各种原因所造成脑组织血供中断，发生缺血、坏死，引起相应的神经功能缺损。脑血栓形成：常见病因为动脉粥样硬化和动脉炎，是脑梗死最常见类型。脑栓塞：心源性栓子腔隙性梗塞：高血压、动脉硬化、微栓子。,最常见：动脉粥样硬化。其次：高血压、糖尿病和血脂异常。较少见：动脉炎、高同型半胱氨酸血症、动脉夹层、烟雾病及偏头痛等。其他：血液成分异常、血粘度增高等,病因,动脉内膜损伤破裂胆固醇沉积斑块破裂血小板、纤维素粘附血栓形成（内因）。血压下降、血流缓慢、粘度增高、血管痉挛（外因）。,发病机理,发病机制,神经细胞缺血、缺氧30秒，大脑皮质生物电消失，持续5分钟发生不可逆损伤。缺血性级联反应。损伤机制：神经毒性氨基酸过度释放；钙超载；自由基损伤。,脑梗死病灶：由缺血中心区和缺血半暗带组成。缺血半暗带：处于电衰竭和能量衰竭之间，组织结构完整，仅功能缺损，是可逆的。缺血半暗带是动态变化的病生过程，随时间可逐渐缩小。治疗时间窗：可通过采取措施挽救缺血脑组织的时间。不超过6小时。,发病机制,时间6小时,缺血,半暗带,Timeisbrain,梗塞灶中心坏死、液化，周围水肿。大面积脑梗死可出现严重水肿，脑疝。4-5天脑水肿达高峰，7-14天液化成囊腔，3-4周后形成胶质瘢痕。多为白色梗塞（因缺血），少为红色梗塞（迟发的再通出血性脑梗死）,病理,多见于中老年人（50-60岁以上）。有高血压、糖尿病、血脂异常等，1/3患者病前有TIA反复发作史。多于睡眠、安静状态时发病。一般意识清楚。大面积梗死或基底动脉血栓可出现意识障碍，脑疝甚至死亡。临床症状和体征由梗塞的血管决定。,临床表现,颈内动脉系统脑梗死：颈内动脉血栓：3040%可无症状。单眼黑朦，三偏、失语，Hornersign等大脑中动脉：主干闭塞可出现三偏、失语，皮层支闭塞：对侧面部、上下肢瘫痪，上肢重于下肢。深穿支闭塞：内囊受损，三偏，上下肢瘫痪一致。大脑前动脉：近端闭塞可无症状，也可出现额叶病变表现皮层支，对侧下肢瘫，伴有感觉障碍深穿支：对侧中枢性面舌瘫。,椎基底动脉系统脑梗死：大脑后动脉血栓：主干，皮层支：皮层盲，记忆力丧失。深穿支：丘脑穿通动脉-红核丘脑综合征，表现病灶侧不自主运动，意向性震颤和对侧偏身感觉障碍。丘脑膝状体动脉-丘脑综合征。对侧偏身感觉障碍，感觉过度，自发性疼痛，共济失调等椎动脉血栓：小脑后下动脉血栓（Wallenbergsyndrome):眩晕（前庭核);吞咽困难（疑核）;患侧面部、对侧半身痛温减退（脊束核、脊丘束）；小脑性共济失调（绳状体）；同侧Horner氏征（交感神经纤维）。,基底动脉血栓：主干：眩晕、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫、昏迷、导致死亡。闭锁综合征（Locked-insyndrome)：脑桥腹侧基底动脉闭塞，意识清醒。基底动脉尖综合征（topofthebasilarsyndrome)：两侧小脑上动脉和大脑后动脉闭塞。瞳孔改变、眼球运动障碍、皮层盲伴有记忆力丧失，无运动和感觉障碍。,临床表现,辅助检查,颅脑CT:早期正常，主要排除出血。大于24小时低密度灶。颅脑MRI:长T1长T2异常信号。DWI和PWI更敏感。两者的不一致为缺血半暗带。血管造影：DSA、MRA和CTA检查。狭窄、闭塞及血管异常。,诊断及鉴别诊断,诊断：中老年患者。有动脉粥样硬化危险因素，TIA发作史。多在安静状态下，急性起病。一般意识清醒。局灶性神经功能缺损。与某供血动脉一致的梗死范围。CT：早期正常，24-48小时内低密度灶。,鉴别诊断脑出血，SAH，脑栓塞。硬膜下或硬膜外血肿：外伤史，进行性加重，CT：颅骨内板下局限性梭形或新月形高密度影。颅内占位病变：肿瘤或脓肿也可急性发作，影像鉴别。,诊断及鉴别诊断,治疗,一般治疗：调控血压：控制血糖：肺炎、上消化道出血、水电解质紊乱：急性期治疗：血管再通和神经保护。溶栓疗法：3-6h有效，rt-PA、尿激酶等。抗凝治疗：预防复发，防止并发症。抗血小板聚集治疗：早期，48小时内用脑保护治疗：神经保护剂，亚低温。控制水肿，防止脑疝：3-5天开始，脱水，必要使外科手术。,卒中单元：脑血管病管理模式，由神经科医生，神经影像科、康复科、专业护理等组成，对患者全面治疗。恢复期治疗：尽早开始康复治疗：被动运动、按摩、肢体锻炼，言语训练。二级预防。,治疗,有确切疗效的治疗方法卒中单元OR0.713-6小时内rt-PA溶栓OR0.88早期使用阿司匹林OR0.95预后急性期病死率：10%。存活者中致残率50%。,脑栓塞(cerebralembolism),定义：各种栓子随血流进入脑动脉系统使血管阻塞引起供血区脑组织缺血坏死，出现局灶神经功能障碍。,病因及发病机制,病因：心源性：最常见。心脏疾病：房颤、心瓣膜病、心梗、感染性心内膜炎、心肌病、先心等。非心源性：其他大血管粥样硬化斑块，空气、脂肪、肿瘤细胞等。来源不明：病理：最常见颈内动脉，左侧大脑中动脉最多见。病灶：缺血性，出血性和混合性梗死。出血性更常见，约占30-50%。可出现梗塞后出血，形成出血性脑梗死（hemorrhagicinfarction)。,临床表现,任何年龄均可发病，青壮年多见。有风心病、房颤、大动脉粥样硬化史。数秒至数分钟达高峰（最快），完全性卒中。多有短暂性意识障碍。癫痫发作较常见。出血性脑梗死有30%。颈内动脉系脑栓塞占80%，椎基底动脉系占20%。具体表现与栓塞血管供血区神经功能一致。原发病的