白血病小讲课课件

【病因和发病机制】一、病毒动物白血病，C型逆转录RNA病毒早已证实。T淋巴细胞病毒型可引起成人T细胞白血病/淋巴瘤，EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤关系密切。病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞染色体DNA内，一旦在某些理化因素作用下被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。,1,PPT学习交流,二、放射线电离辐射可引起白血病，与剂量大小及放射部位有关，一次较大剂量或多次小剂量照射，均可致白血病。例：日本广岛和长崎原子弹爆炸，强直性脊柱炎和真性红细胞增多症放射治疗，X线工作者。三、化学物质苯、职业性接触苯、氯乙烯、金属毒物和长期应用抗癌药物(特别是多种烷化剂)。骨髓毒性的化学物质：氯霉素、磺胺、保泰松等。乙双吗啉。,2,PPT学习交流,四、遗传因素家族性白血病。某些遗传性疾病和免疫缺陷疾病患者易患白血病，如先天愚型(Down)综合征、先天性全血细胞减少、先天性血管扩张症。五、其他血液病骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，最终都可能发展为白血病。,3,PPT学习交流,总之，病毒为主要的病因，电离辐射、化学物质、遗传为辅助因素，免疫功能缺陷有助于发病；染色体异常，癌基因活化，抑癌基因失活，基因突变是白血病发生的主要机制。两个阶段：各种原因引起单个细胞原癌基因决定性的突变，导致克隆性的异常造血细胞生成；进一步遗传学改变，一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活，直接引起细胞恶变。通常理化因素先引起单个细胞突变，而后因机体遗传易感性和免疫力低下，病毒感染、染色体畸变等激活了癌基因并使部分抑癌基因失活及凋亡抑制基因过度表达，导致突变细胞凋亡受阻，恶性增殖发生白血病。,4,PPT学习交流,【分类】（一）按病程、病情缓急和细胞分化程度分类急性白血病慢性白血病（二）按白血病细胞的类型分类淋巴细胞型非淋巴细胞型（三）按周围血中细胞数量分类白细胞增多型白细胞不增多型（四）MICM分型结合形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）和分子生物学（molecularbiology）,5,PPT学习交流,（五）WHO造血和淋巴组织肿瘤分类急性髓细胞白血病(AML)(1)伴有非随机化性染色体易位的AML(2)伴多系病态造血的AML(3)治疗相关AML和骨髓增生异常综合征(4)不另作分类的AML：微分化型AML、未成熟型AML、成熟型AML、急性粒单细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性红白血病、急性巨核细胞白血病、急性嗜碱性粒细胞白血病、急性全髓白血病伴骨髓纤维化、粒细胞肉瘤等。(5)急性双表型白血病,6,PPT学习交流,急性淋巴细胞白血病(1)B细胞白血病：前B原始淋巴细胞白血病、B幼淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、Burkitt细胞白血病。(2)T细胞和NK细胞白血病：前T原始淋巴细胞白血病、T幼淋巴细胞白血病、T颗粒淋巴细胞白血病、成人T细胞白血病、侵袭性自然杀伤细胞（NK）白血病等。,7,PPT学习交流,急性白血病急性白血病多于慢性白血病（约71），在成人以急性非淋巴细胞性白血病多见，在儿童以急性淋巴细胞性白血病多见。【分类】(一)急性淋巴细胞性白血病：简称急淋L1:小细胞为主L2:大细胞为主L3:明显空泡,胞浆嗜碱深染,8,PPT学习交流,(二)急性非淋巴细胞性白血病：急非淋M0（急性髓细胞白血病微分化型）M1(急性粒细胞白血病未分化型)M2（急性粒细胞白血病部分分化型)M3（急性早幼粒细胞白血病）M4（急性粒-单细胞白血病)M5（急性单核细胞白血病）M6（急性红白血病）M7（急性巨核细胞白血病）,9,PPT学习交流,【临床表现】起病可急骤或缓慢，儿童、青年急，高热、贫血、出血；老年、部分青年缓，乏力、纳差、低热、微出血、骨痛。一、正常血细胞减少引起的表现1贫血约23患者在确诊为急性白血病时有中度贫血。某些患者在发病前数月甚至数年，可出现贫血，随病程发展而加重。可见面色苍白、浮肿、乏力、心悸、气短等。,10,PPT学习交流,2感染和发热半数发热起病。部位口腔和咽部最多见，肺部、肛周及皮肤、胃肠道、泌尿道也较常见，菌血症、败血症，主要死因之一。病原体：早期主要是革兰阳性球菌如粪链球菌、金黄色葡萄球菌等；以后长期抗生素或激素治疗，革兰阴性杆菌感染较多见，如绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠杆菌等。真菌感染：念珠菌、曲霉菌。病毒：麻疹、水痘、带状疱疹，易并发肺炎和脑炎。,11,PPT学习交流,3出血13起病有出血，皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血，以及咯血、呕血、便血、尿血等。眼底出血可致视力减退、颅内出血可致抽搐、昏迷、死亡等。血小板减少、DIC。二、白血病细胞浸润引起的临床表现1淋巴结和肝脾肿大占半数以上，颈部、腋下和腹股沟多见，质中无触痛。肝脾轻中度大，质中、表面光滑，可引起腹胀、食欲减退等症状。急淋多见。,12,PPT学习交流,2.骨和关节胸骨下端压痛明显，助诊断。骨痛及关节痛儿童多，常被误诊为风湿关节炎。绿色瘤：骨膜无痛性肿块，多发于眼眶周围，也可其他骨。3神经系统脑膜浸润最多见，表现头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈项强直，不发热。儿童急淋多见，缓解期。脑脊液检查：压力高，细胞数增多，蛋白增多，糖降低，可检出白血病细胞。脑神经麻痹，尤其是动眼神经和面神经。周围血原始细胞显著增多时(50109L)，白血病细胞淤滞，可引起脑梗塞，昏迷、死亡。,13,PPT学习交流,4口腔和皮肤牙龈肿胀多见于急性单核白血病。白血病疹、结节、斑块和溃疡等。蜂窝组织炎，病毒性皮炎如单纯或带状疱疹。5.心肺弥漫性网状结节样改变。肺血管白细胞淤滞时，可呼吸窘迫综合征。心肌炎、心律紊乱、心衰，偶有心包炎。6.肾和胃肠道肾浸润，胃肠出血、梗阻等。,14,PPT学习交流,【实验室检查】一、血象贫血正细胞正色素性，网织减少。血小板减少，常低于60109/L。白细胞计数高低极不一致。原始和幼稚细胞显著增多，甚至95%以上。二、骨髓象明显活跃或极度活跃，原始和幼稚细胞大量增生。原始细胞占非红系30%以上，诊断的主要依据。其他正常造血细胞受抑制。“裂孔”现象。低增生性白血病。,15,PPT学习交流,急性淋巴细胞白血病,正常骨髓,16,PPT学习交流,三、细胞化学染色染色方法急淋白血病急粒白血病急单白血病过氧化物酶分化差+（POX）分化好+糖元（PAS）+中粒碱性磷酸酶（NAP）正常或增高明显减低正常或增高非特异性酯酶+NaF抑制（NSE）,17,PPT学习交流,四、免疫学检查分型HLA-DRCD3CD7CD10CD13CD19CD22CD33TdTMPOB-ALLT-ALLANLL单克隆抗体检测细胞膜、浆的抗原。五、细胞遗传学检查染色体和基因检测。如M3（15;17)(q22;q21),15染色体的早幼粒白血病基因（PML）与17号染色体维甲酸受体基因（RARa）形成PML/RARa融合基因。诊断分型、治疗监测。,18,PPT学习交流,六、骨髓细胞培养集落不生长或生长很少，集簇数目增多。动态观察预测疗效，药敏，指导个体化用药。七、其他检查血尿尿酸增高，DIC机制障碍，脑脊液检查。,19,PPT学习交流,【诊断和鉴别诊断】一、诊断具有急性白血病的临床表现。周围血涂片有大量原始及幼稚细胞。骨髓象检查原始和早幼粒细胞（非红系细胞，NEC）30。进一步分型，便于治疗方案的选择和预后估计。,20,PPT学习交流,二、鉴别诊断1骨髓增生异常综合征(MDS)骨髓象表现为三系或二系血细胞病态造血，原始和早幼粒细胞200109/L时，立即血细胞分离机清除过高白细胞，同时给予化疗和水化，并预防高尿酸血症、凝血异常等并发症。2感染防治清洁卫生。细菌培养和药敏试验，3阶段给药：哌拉西林6g(或氧氟沙星04g)、阿米卡星04g12h1次；72h无好转，阿米卡星改为万古霉素1g；再经72h无好转，头孢他啶或头孢哌酮，2g每8h或每12h1次，联合其他药物。,37,PPT学习交流,真菌感染：制霉菌素50万U局部涂药，每日3次；全身性：氟康唑、咪康唑或酮康唑口服或静注。病毒感染：阿糖腺苷或-干扰素；奴卡菌：磺胺嘧啶口服；肺孢子虫病：戊胺脒35mgkg深部肌注或乙胺嘧啶口服；毒浆虫病：乙胺嘧啶和磺胺嘧啶。2出血的防治血小板低于20109/L，可输血小板悬液，同时应严密观察有无DIC征象，并按有关情况作相应处理。,38,PPT学习交流,3纠正贫血输红细胞或全血。伴自身免疫性溶血者，可使用肾上腺皮质激素。白血病病情已缓解者，可用丙酸睾丸酮，或红细胞生成素。4高尿酸血症防治多饮水，口服碳酸氢钠1.0g，每日3次，口服别嘌醇0.10.2g,每日3次。血尿酸600molL时，应大量输液利尿。三、造血干细胞移植骨髓移植和外周血干细胞移植。同基因骨髓移植。异基因骨髓移植。,39,PPT学习交流,慢性粒细胞白血病，3040岁多见，因急变而亡。【临床表现】缓慢，无明显症状，部分睥肿大或白细胞增多。1肝睥肿大约90脾显著肿大，质硬无压痛。脾梗死，腹痛。肝脏肿大较轻。急变时淋巴结肿大。2感染、发热、出血和贫血多见于急变期，早期较少感染，高代谢可出现低热。3胸骨压痛75胸骨体压痛。胫骨、肋骨压痛。4其他乏力、腹胀、食欲不振、消瘦、多汗等症状。眼底改变。皮肤粒细胞肉瘤。白细胞淤滞：头昏、耳鸣，颅内出血或呼吸窘迫合征。,慢性白血病,40,PPT学习交流,【实验室检查】一、血象白细胞显著增多为特征，一般在3万以上，个别超过10万，以中性晚幼粒和杆状核粒细胞为主，原粒和早幼粒细胞很少。嗜酸、嗜碱粒细胞增多，血象多样化。淋巴细胞比例降低，但绝对值高。早期血小板、红细胞正常或偏多，晚期则减少。二、骨髓象增生明显活跃或极度活跃；主要为中、晚幼、杆状核粒细胞，原粒和早幼粒细胞不超过10。嗜酸、嗜碱粒增多；红系减少，粒红比高；巨核细胞增多或正常，晚期减少。1/3骨髓纤维化。三、中性粒细胞碱性磷酸酶酶活性显著降低或完全缺失。缓解时可恢复正常，复发又下降。鉴别类白血病反应及其他骨髓增生性疾病，估计预后。,41,PPT学习交流,四、细胞遗传学检测9095Ph染色体阳性。t(9;22)(q34;q11)，9号染色体上的原癌基因Cabl与22号染色体上的bcr基因易位融合。Ph染色体阴性患者，进一步检测ablbcr融合基因mRNA，预后更差。【诊断和鉴别诊断】一、诊断脾肿大、血象、骨髓象、Ph染色体检测诊断。1.慢性期临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状；肝脾肿大或不肿大；血象：白细胞数增高，主要为中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞。原粒细胞5%10%。嗜酸或嗜碱粒增多，少量有核红细胞；骨髓象：,42,PPT学习交流,增生明显活跃或极度活跃，以粒细胞增生为主，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原粒细胞10%；细胞遗传学检测：有Ph染色体；粒-巨噬细胞集落形成试验：集落和集簇较正常明显增多。2.加速期其中二项：不明原因发热、贫血、出血加重及（或）骨骼疼痛；脾进行性肿大；非药物引起的血小板进行性减少或增高；外周血或骨髓中原始细胞10%；外周血嗜碱粒细胞20%；骨髓中显著胶原纤维增生；出现PH染色体以外的其他染色体异常；对传统抗慢粒药物无效；粒-巨噬细胞集落形成试验（CFUGM）呈增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇/集落比值增高。,43,PPT学习交流,3.急变期原粒细胞，或原淋加幼淋，或原单加幼单，在外周血或骨髓中20%；外周血中原粒加早幼粒细胞30%；骨髓中原粒加早幼粒细胞50%；骨髓外原始细胞浸润。二、鉴别诊断1.类白血病反应原发病因。临床：无贫血、出血及淋巴结、肝脾肿大。血象以成熟细胞为主，粒细胞中毒颗粒及空泡，碱性磷酸酶明显增高。骨髓增生明显活跃。PH染色体阴性。2.原发性血小板增多症血象：白细胞不超过50109/L，血小板显著增高通常1000109/L，可见异型血小板。骨髓以巨核系增生为主，PH染色体阴性。,44,PPT学习交流,3.真性经红细胞增多症皮肤黏膜呈暗红色，红细胞数6.51012/L，血红蛋白180gL，中性粒细胞碱性磷酸酶增高，PH染色体阴性。4.原发性骨髓纤维化白细胞数可增多，一般（1020）109/L，很少超过50109/L，分类以成熟中性粒细胞为主，碱性磷酸酶增高，有核红细胞及异形红细胞明显增多。PH染色本阴性。,45,PPT学习交流,【治疗】一、慢性期治疗1.化学治疗羟基脲：慢粒首选。开始剂量2g/d，一次或分次口服，如白细胞数明显增多，可加至6g/d，白细胞下降后减量，以后用0.51.0gd维持。白消安（马利兰）：46mgd分次口服，白细胞下降后减量