苏州市社会医疗保险用药范围管理办法

苏州市社会医疗保险用药范围管理办法第一条 为贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，进一步完善医疗保险、工伤保险和生育保险制度，规范用药范围管理，合理控制药品费用，根据省人力资源和社会保障厅关于印发的通知的精神，制定本办法。第二条 苏州市社会医疗保险用药范围（以下简称“用药范围”），适用于本市参加社会基本医疗保险（包括城镇职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险）、工伤保险和生育保险的所有人员（以下统称“参保人员”）。第三条 凡药品通用名和剂型在江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）（以下简称药品目录）内的西药、中成药、中药饮片、医院自制制剂，纳入本办法管理。第四条 苏州市人力资源和社会保障行政部门应当根据本市医疗保险、工伤保险、生育保险基金的实际承受能力，在征求医疗专家意见的基础上，对药品目录内所有药品确定自付比例。参保人员使用药品目录内的药品，所发生的费用按以下原则支付：(一)基本药品：药品目录中的全部甲类药品、部分乙类药品和国家公布的基本药物品种，纳入基本药品管理。参保人员使用此类药品时，按照医疗保险的规定全额结付，不设个人自付比例。 (二)控制药品：药品目录中价格偏高的药品、起辅助治疗作用的药品、易滥用的药品、以及部分限制使用范围的乙类药品，纳入控制药品管理。参保人员使用此类药品时，个人须自付一定比例后，再按医疗保险的规定结付。工伤保险参保职工使用此类药品时，由工伤保险基金全额结付。第五条 经省级食品药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，由市人力资源和社会保障行政部门核定后，列入本市用药范围。被列入用药范围的医院制剂，其配制、使用、价格等应严格按有关主管部门的政策规定执行，医院制剂凭医师处方限在本医疗机构内使用，不得擅自在市场销售。第六条 药品目录标注了适应症的药品（以下简称“限制药品”），是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据时，使用该药品所发生的费用可按规定支付。超出使用范围使用以上限制药品，医疗保险基金不予支付。临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药，并在病历上准确记录用药情况。限制药品中明确“限工伤保险”的药品，为仅限工伤保险基金支付的药品；明确“限生育保险”的药品，为仅限生育保险基金支付的药品；明确限抢救使用的药品，限在符合卫生行政部门规定，在二级以上定点医院设置的重症医学科内抢救危重病人时规范使用。第七条 为规范对社会医疗保险药品的使用和管理，防止药品的滥用，保证用药安全，根据医疗保险定点医疗机构执业范围和定点零售药店药品经营许可范围，对社会医疗保险用药按通用名实行分类目录管理。分类目录的适用范围为：一类目录适用范围为苏州市级、县（区）级以上综合医院、专科医院。以上定点医院为参保人员提供医疗服务时适用药品目录内的所有药品二类目录适用范围为基层医疗卫生机构，包括乡镇医院、社区卫生服务中心（站）。以上定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时应当按照江苏省基本药物制度实施办法的规定，使用省公布的中标基本药物品种，不得使用其它药品。三类目录适用范围为老年病医院和护理院。以上定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，可使用药品目录内的所有基本药物品种和治疗老年病、慢性病的常用药物和部分急救药品。四类目录适用范围为经卫生行政部门审定的二级医疗机构在建单位。以上定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时适用药品目录内的所有基本药物品种和治疗常用病、慢性病的常用药物。五类目录适用范围为门诊部、诊所、企业卫生所。以上定点医疗机构适用的用药范围以省卫生厅、省食品药品监督管理局下发的江苏省个人设置的门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录为基础，加药品目录内的部分基本药物品种。六类目录适用范围为定点零售药店。其可按规定对参保人员销售药品目录内除麻醉、放射类药品、一类精神药品（中药饮片除外）、部分生物制品和注射剂型以外的药品。第八条 医疗保险定点医疗机构应严格执行处方管理办法（卫生部令第53号），处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至30天，但医师应当注明理由；中药煎剂不超过10剂。每张处方不得超过5种药品（同类药品不超过2种）；出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量管理规定。第九条 参加职工医疗保险的人员可持本人医疗保险就医证卡直接到医疗保险定点零售药店购买非处方药品，定点零售药店应当严格掌握配药量，询问病情，指导用药，参保人员须按非处方药标签和说明书所示内容使用。参保人员到定点零售药店购买处方药时，必须出具定点医疗机构医师开具的医保处方，药店药师应当按规定对处方进行审核签字后，方可依据处方正确调配、销售药品。对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配和销售。第十条 根据国家发改委关于改革药品价格管理的意见，药品目录实行最高零售价限价管理。市人力资源和社会保障行政部门应当配合市物价部门，根据国家发改委药品价格调整有关文件和物价部门核定的药品政府采购中标药品零售价，规范对药品目录内药品价格的调整维护。医疗保险定点医疗机构中的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站，使用药品目录中的国家基本药物时，应当严格执行省统一集中采购的中标价格；其它医疗保险定点医疗机构与定点零售药店（以下统称“定点单位”）应当严格执行药品政府采购中标药品零售价和物价部门公布的药品最高零售价。第十一条 医疗保险定点医疗机构与定点零售药店（以下统称“定点单位”）在购进药品时，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用；对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。第十二条 定点单位应当加强对药品不良反应的监测，发现药物不良反应情况，应按规定及时向食品药品监督管理部门填报药品不良反应事件报告表，并认真做好记录。第十三条 市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）负责维护苏州市医疗保险药品标准库（以下简称“药品标准库”）。标准库内的药品全部按江苏省医疗保险、工伤保险、生育保险药品标准库导入，并根据省药品标准库的进行更新维护。第十四条 药品标准库在全市范围内统一使用，各县市（区）通过市级社会保险网络平台定时更新药品库数据，不得自行进行增删。全市各定点单位药品必须与标准库内药品进行对照后方可正常使用。药品标准库的具体管理与维护办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。第十五条 门诊特定项目药品按苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法和各统筹地区的规定支付。参保人员符合居外（转外）就医相关规定的，在外地就医发生的药品费用，以及因急诊在非定点医疗机构发生的药品费用，由社保经办机构按规定结付第十六条 药品目录中的药品，如有下列情况之一的