羊水栓塞黄思毅

Amniotic Fluid Embolism,AFE,黄思毅,羊水栓塞,病 例 分 析,患者胡某，孕2产1，因“停经41周，阵发性腹痛1小时”16：00入院。 16:35 宫口开3cm,行人工破膜（羊水度浊） +催产素引产 16:50 自然分娩 17:25 面色苍白,出血200ml 17:30 出血，有血凝块 18:05 BP：70/40mmHg 18:45 出血不凝，纤维蛋白原1g 19:20 昏迷,BP：60/30mmHg,P：120次/分,气管插管 19:30 呼吸、心跳停止,抢救无效死亡。,病 例 分 析,病因？发生机制？ 临床表现、分期、诊断？治疗原则？,OUTLINE,定 义,羊水栓塞(AFE) 是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC 、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。 核心问题-过敏反应 “妊娠过敏反应综合症”,Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy,定 义,起病急 死亡率高 发生在足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上。 发生在妊娠早中期流产，病情轻，死亡少见。,我国孕产妇死亡原因顺位：产后出血羊水栓塞 心脏病 妊高症,病 因,羊水中有形物质入血,病 因,一、宫腔压力增高宫缩过强或强直性子宫收缩（包括催产素运用不当）羊膜腔内压力静脉压 羊水被挤入已破损的小静脉血管内 羊水栓塞羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关,病 因,二、胎膜破裂 胎膜自然破裂或人工破膜 羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管 羊水栓塞,病 因,三、宫颈或宫体损伤 多胎经产妇 宫体宫颈弹力纤维 损伤、发育不良 高年初产妇 宫颈坚硬不易扩张 宫缩过强 胎盘早剥 前置盘胎 子宫不完全破裂 剖宫产,易裂,血管、胎盘边缘血窦破裂,子宫切口静脉血窦大量开放,羊水进入母体循环导致羊水栓塞,病 例 分 析,病因？,病 理 生 理,有形颗粒物质 母体循环 肺动脉栓塞 羊水 作为致敏原 过敏性休克 肾衰竭 促凝物质 母血 DIC,肺动脉高压,羊水 母血循环 型度态反应 反射性（副交感兴奋）肺血管阻塞与狭窄 DIC 支气管痉挛、分泌物增多 肺动脉高压 肺通气障碍 左心排出 急性肺水肿 出血不凝 全身重度缺氧周围血循 右心衰竭 脑缺氧 肾缺氧环衰竭 紫紺 晕厥、抽 搐、昏迷 急性肾衰 Bp 休克,一、肺动脉肺高压,二、妊娠过敏反应综合征,I型变态反应,血管活性物质的释放,白三烯,前列腺素TXA 2 PGI2 平衡失调,内皮素,补体降低,过敏体质的孕产妇有发生羊水栓塞的可能,三、DIC,羊水 促凝物质（ 因子） 纤溶激活酶 纤维蛋白原凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白 纤维蛋白 溶酶 溶酶原 纤维蛋白 弥漫性血管内凝血 纤维蛋白原单体，纤维蛋白溶解 凝血因子消耗 纤维蛋白原，纤维蛋白降解产物 凝血功能障碍 抗凝作用 出血 休克,四、全身多器官功能障碍,少量羊水经毛细血管、肺动脉入左心，引起体循环小栓塞,MODF,器官组织缺氧,病 例 分 析,病因？发生机制？,临 床 表 现,以骤然的血压下降（血压与失血量不符合）、组织缺氧和消耗性凝血病为特点的急性综合症。,第一阶段心肺功能衰竭和休克,破膜后病人突感寒战，出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐昏迷；脉搏细数、血压急剧下降；心率加快，肺底部湿罗音。病情严重者仅惊叫一声或打一个哈欠，血压迅速下降于数分钟内死亡。,第二阶段DIC期,表现为难以控制的大出血，以子宫大出血为主，此外亦有切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿等。由于大量凝血因子和血小板被消耗，血液由高凝进入低凝。,第三阶段急性肾衰竭期,少尿、无尿或尿毒症表现。,临 床 表 现,严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关典型病例可按顺序出现，但有时并不全出现，不典型者仅有阴道流血和休克起病急、来势凶险，多发生在分娩过程中,诊 断,既往体健, 有诱发因素，出现典型临床表现产后出血且血不凝和( 或) DIC指标阳性血涂片查找羊水有形成分（确诊）胸片见双肺弥漫点片状浸润影心电图提示右心室扩大尸检肺水肿、心内查到羊水有形物质、肺血管血栓及子宫血管见羊水,病 例 分 析,病因？发生机制？ 临床表现、分期、诊断？,治 疗,治疗,抗过敏解除肺动脉高压改善低氧血症,抗休克,防DIC防肾衰防感染,产科处理,治 疗（一）,2,氢化可的松100-200mg快速静滴，再用300-800mg静滴地塞米松20mg静推，再用20mg静滴,抗过敏,3,首选罂粟碱30-90mg 静推阿托品1mg静推氨茶碱250mg静推酚妥拉明5-10mg静 滴,解除肺动脉高压,保持呼吸道通畅面罩或气管插管改善毛细血管缺氧改善重要脏器供氧,抗过敏、解除肺动脉高压、改善低氧血症,治 疗（二）,抗休克,多巴胺10-20mg间羟胺20-80mg20-30滴/分,5%碳酸氢钠250ml静点,去乙酰毛花苷0.2-0.4mg毒毛花K0.125-0.25mg,治 疗（三）,防治DIC,治 疗（四）,防治肾衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1、20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2、速尿 2040mg iv注意：心衰者慎用,根据情况可经阴道分娩, 但应做好抢救新生儿的准备,剖宫产终止妊娠,无法控制的出血,在抗休克的同时, 做好子宫切除的准备工作,治 疗（五）,第一产程,第二产程,产后,产科处理,病 例 分 析,病因？发生机制？ 临床表现、分期、诊断？治疗原则？,参考文献,羊水栓塞的诊断与治疗 王旭平 邢成英中国妇幼保健2005年第20卷 文章编号100124411 ( 2005) 2423277202羊水栓塞的发病机制及早期诊 栾秀平 Journal of Clinical and Experim entalMedicine Vol. 5, N o. 3M ar. 2006羊水栓塞的发病机制及诊治进展 张华实用妇产科杂志2000 年5 月第16 卷第3 期Journal of P racticalObstetrics and Gyneco logy 2000M ay Vo l. 16,No. 3 文章编号: 1003- 6946(2000) 03- 0134- 03,思考题？,1 羊水进入母血循环最常见的途径为： B 子宫体部内膜静脉C 不正常开放的子宫血管 D 胎盘附着处的血窦E 剖宫产子宫切口处开放的血管2 关于产后出血的定义正确的是：A 胎儿娩出后24小时内阴道流血500mlB 胎盘娩出后阴道出血500ml C 胎儿娩出后阴道流血500ml D 分娩过程中的失血量500mlE 产后24小时后到产后42天阴道流血500ml,A 子宫颈管粘膜的静脉,思考题？,3 出现产后出血不易被立即发现的是：A 胎盘滞留 C 胎盘植入 D 胎盘粘连 E 胎盘剥离不全 4 胎儿娩出后立即出现的大量阴道出血,最佳的处理方法是:A 立即