附录A-建设单位施工现场安全资料用表汇总

SA-A-1安监管号建设工程安全管理报监书工 程 名 称： . 建 设 单 位： 建筑施工企业： 安全管理部门： 重庆市建设工程施工安全管理总站制 年月日为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院建设工程安全管理条例（393号令）和住建部关 于印发房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程（建质2014154号）规定，建设单位持有 关手续和文件到安全管理（总）站，办理建设工程安全管理报监手续。一、工程概况：工程名称.工程地址建筑面积（）结构、层次工程造价（万元）开工日期竣工日期建设单位资质等级证书及证书号建设单位法定代表人联系电话建设单位现场代表联系电话监理单位资质等级证书及证书号监理单位法定代表人联系电话项目总监 及资格证书号联系电话施工单位资质等级证书及证书号施工单位法定代表人联系电话项目经理及资格证书编号联系电话安全员及安全生产考核合格证编号呈报资料（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的安全生产责任书；（二）经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案；（资料封 面加盖单位公章）；（三）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的 安全生产考核合格证；（四）施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证；（五）建筑工程安全生产承诺书；（六）其他有关资料。建设单位:(公章） 地址:邮政编码:监理单位:(公章） 地址:邮政编码:施工单位:(公章） 地址:邮政编码:安全监督管理部门:(公章） 负责人及电话:联系人及电话: 地址:邮政编码:重庆市建设工程施工安全管理总站 监制SA-A-3地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单编号:工程名称.建设单位施工单位移交日期移交内容：建设单位（公章）：项目负责人（签字）：年月日施工单位（公章）：项目经理（签字）：年月日监理单位（公章）：总监理工程师（签字）：年 月日注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。建设工程开工前安全生产条件审核表项目名称：.报监号：审核项目资料部分1、施工单位资质及安全生产许可证复印件现场部分1、施工围挡及封闭情况2、监理单位资质及总监理工程师资格证复印件2、安全标志标牌设置3、安全生产机构的建立及安全生产责任书的签订文件3、生活区、办公区、作业区设置4、项目负责人及专职安全管理人员持证及配备4、大门、横断沟、沉沙井及冲洗设施设置5、施工组织设计中的安全措施及专项方案的编制及审批5、主要通道及材料加工场地设置6、施工扬尘控制方案及应急预案的制定6、施工用电配置7、安全教育及安全检查制度的制定7、其他8、安全文明施工措施费支付凭证及使用计划9、建设单位向施工单位提供的地下管线相关资料施工单位自查情况：负责人（签字）：施工单位（公章）：年月日建设单位审查意见：负责人（签字）：建设单位（公章）：年月日监理单位审查意见：负责人（签字）：监理单位（公章）：年月日监督机构审核结论：监督科室（或小组）负责人：监督员：年月日SA-A-4危险性较大的分部分项工程申报清单工程名称.结构/层次工程规模建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容部位、预计开工及结束时间基坑支护、降水工程fedc 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）、支护、降水工程fdce 开挖深度虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（基槽）、支护、降水工程土方开挖工程edcf 开挖深度超过3m（含3m）的土方开挖工程fedc 开挖深度虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的土方开挖工程危险性较 大的切坡、填方工程依据关于进一步深化危险性较大的部分工程安全管理工作的通知（渝建安发201622号）要求危大工程进行管理的切坡、填方工程模板工程及支撑体系fecd 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模板、飞模等工程fedc 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上edcf 施工总荷载10kN及以上或者板厚0.22m及以上fedc 集中线荷载15kNm及以上或者梁截面面积0.44及以上fedc 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程fedc 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系续表SA-A-4分部分项工程内容部位、预计开工及结束时间起重吊装及安装拆卸工程fdce 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程fedc 采用起重机械进行安装的工程edcf 起重机械设备自身的安装、拆卸脚手架工程dcfe 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程cfed 自制卸料平台、移动操作平台工程efdc 附着整体和分片提升脚手架工程fedc 悬挑脚手架工程fedc 吊篮脚手架工程fedc 新型及异型脚手架工程拆除、爆破工程fedc 建筑物、构筑物拆除工程fedc 采用爆破拆除工程其他危险性较大的工程cfed 建筑幕墙安装工程fedc 钢结构、网架、索模结构安装工程efdc 人工挖孔桩工程fedc 地下暗挖、顶管及水下作业工程edcf 预应力工程 fedc 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分 部分项工程建设单位（公章）：项目负责人（签字）：年 月 日监理单位（公章）：项目总监（签字）：年 月 日施工单位（公章）：项目经理（签字）：年 月 日注：1.本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的内打上，没有的应在内打；2.凡含有危险性较大的分部分项工程的应详细填写部位、预计开工及结束时间。重庆市建设工程施工安全管理总站 监制SA-A-5超过一定规模的危险性较大的分部分项工程申报清单工程名称.结构层次工程规模建设单位项目负责人施工单位项目监理监理单位项目总监分部分项工程内容部位、预计开工及结束时间论证方案数量基坑支护、降水工程fedc 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）、支护、降水工程fedc 开挖深度虽未超过5m但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程土方开挖工程cdef 开挖深度超过5m（含5m）的土方开挖工程fedc 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的土方开挖工程危险性较 大的切坡、填方工程依据关于进一步深化危险性较大的部分工程安全管理工作的通知（渝建安发201622号）要求， 超规模的危大工程进行管理的切坡、填方工程模板工程及支撑体系fedc 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程edcf 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上fedc 混凝土模板支撑工程：搭设跨度18m及以上fedc 施工总荷载15kN及以上或者板厚0.39m及以上decf 集中线荷载20kNm及以上或者梁截面面积 0.6及以上fedc 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上续表SA-A-5分部分项工程内容部位、预计开工及结束时间论证方案数量起重吊装 安装拆卸工程fedc 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程fedc 起重量300kN及以上或高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程脚手架工程fedc 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程cfed 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 fedc 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程拆除、爆破工程fedc 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程fedc 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 cfed 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的 拆除工程其他fedc 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程fedc 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程fedc 跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程fedc 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程fedc 地下暗挖、顶管及水下作业工程edcf 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程建设单位（公章）： 项目负责人（签字）：年 月 日监理单位（公章）： 项目总监（签字）：年 月 日施工单位（公章）： 项目经理（签字）：年 月 日注：1.本项目所含的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工 程前的内打上，没有的应在内打。2.凡含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程应详细填写部位、预计开工及结束时间；施工前 由施工单位组织专家论证。重庆市建设工程施工安全管理总站 监制SA-A-10建设工程安全文明施工费支付计划书根据建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）、建设部建设工程安全防护、文明施工费 及使用管理规定（建办200589号）及建设工程工程量清单计价规范（GB50500-2013）等文件要 求，特制定本工程项目安全文明施工费(包括环境保护费、文明施工费、安全施工费及临时设施费)支付计 划书，具体内容如下：一、安全文明施工费合同金额工程名称： .；合同价：。其中，安全文明施工费用：（￥)万。按照关于印发重庆市建设工程安全文明施工费计取及使用管理规定的通知（渝建发201425 号）的规定，建设单位在签订施工合同后至工程开工前，应将50的安全文明施工费拨付给施工单位，余 下安全文明施工费按施工进度支付。余款支付计划按合同约定（工程造价发生变更的依合同约定调整）。安全文明施工费支付计划款项施工阶段支付比例划拨金额(元)合同工期一年一年预付款取得施工许可手续后15日内50%50%余款支付(房建工程)结构完成50%结构封顶（检查合格）%装饰施工完成30%（检查合格）%竣工验收合格%结算完成%余款支付(其他工程)完成工程量的10%（检查合格）%完成工程量的40%（检查合格）%完成工程量的70%（检查合格）%竣工验收合格%结算完成%本支付计划中的金钱支付均通过编号为的合同所指定的甲乙双方银行账号进行（附费用支付凭据）。建设单位（公章）施工单位（公章） 年月日年月日安全文明施工费拨付情况及拨付凭证编号：001工程名称.工程造价（万元）拨付时间实际拨付（万元）备注注：本工程安全文明施工费用为：万元（占工程造价的%）（拨付凭证复印件粘贴处）建筑工程排放噪声许可证申报表（夜间）申报时间：编号：001申报单位(盖章)项目名称.施工地点施工单位（公章）名 称建设单位（公章）名 称地 址地 址法定代表